CESÁREA

 

 

INTRODUCCIÓN

 

La cesárea es un procedimiento de cirugía mayor, por lo tanto, una indicación sin justificación médica puede aumentar innecesariamente los riesgos materno-fetal y reflejar una mala utilización de los recursos. El avance de la medicina, hace que percibamos que la cesárea no es de alto riesgo para la mujer, y desafortunadamente también es así percibido por ellas. Sin embargo, ocurren graves complicaciones maternas secundarias a la cesárea, incluida la muerte, lo que es más dramático cuando vemos que era una cesárea evitable o innecesaria. La morbimortalidad materna asociada a la cesárea, sigue siendo tres veces superior a la de un parto vaginal.

 

Existe consenso que una baja incidencia de cesárea es un indicador de calidad de la atención matero-perinatal. Diferentes publicaciones revelan que no hay evidencia de que los indicadores de salud materna y perinatal mejoren, mientras mayor es el número de cesáreas. Dada la demostrada relación entre inducción y parto por cesárea, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) no permite inducciones antes de las 39 semanas, salvo en aquellos casos en que existan indicaciones médicas precisas. Los canadienses aplican las mismas reglas y han logrado un descenso gradual del número de partos vía cesárea.

 

En la Encuesta Global 2004-2005 de la OMS sobre la salud materna y perinatal, seleccionó una muestra de 8 países de América Latina. Su objetivo fue explorar la relación entre la tasa de partos por cesárea y los resultados maternos y perinatales. Se observó que el aumento de la tasa de parto por cesárea, se asoció con aumento de uso de antibióticos en el puerperio, mayor morbi-mortalidad fetal y materna, prematurez y mayores ingresos a UCI neonatal.

 

La OMS estimó que un nivel aceptable de parto vía operación cesárea es de un 15% del total de los partos, basándose en los índices de menor riesgo materno-perinatal observados en países desarrollados. Chile presenta una alta tasa de cesárea: en el sistema privado alcanza un 76% y en el sistema público un 37% el 2010 y 40,5% el 2013 (DEIS).

 

Las principales indicaciones de cesárea son: distocias del trabajo de parto, cesáreas previas, presentación podálica y sufrimiento fetal agudo. Entre las causas del aumento de la cesárea está el uso rutinario de la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal y su mal interpretación, aumento de las intervenciones en edades gestacionales menores, aumento de embarazos en mujeres de más de 40 años y el número creciente de mujeres que tienen una cesárea previa. Los factores no médicos que influyen en la flexibilidad para indicar la intervención son: solicitud de la mujer, temor sobre el bienestar materno-fetal, temor al dolor del trabajo de parto, supuesta autonomía de la mujer para tomar decisión de la vía del parto, en el contexto de una relación médico-mujer cada vez más horizontal.

 

La principal dificultad para lograr una disminución significativa de las intervenciones por cesárea, es la gran cantidad de multíparas con cesárea anterior. Al aumentar el número de cesáreas después de la primera, los riesgos de morbilidad y mortalidad se elevan significativamente. Por ende, este es un foco de mujeres a intervenir, especialmente la indicación de la primera cesárea, con un diseño adecuado de normas clínicas y un sistema de auditorías a nivel institucional.

 

 

 

INDICACIONES

 

Indicaciones de cesárea:

  1. Por causa fetal:

    • Presentación de tronco: Considerada como presentación distócica en la cual el parto vaginal no es posible

    • Presentación podálica: Las mujeres con embarazo de término y feto único en presentación podálica, independiente de la paridad, se les debe proponer operación cesárea, debido a que reduce la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal

    • Sufrimiento fetal agudo con condiciones obstétricas desfavorables para parto vaginal:

      • Dilatación cervical incompleta

      • Insuficiente grado de encajamiento de la presentación

    • Macrosomía fetal: Aquel feto con peso estimado mayor de 4.500 gramos

      • La estimación del peso fetal idealmente, deberá ser de acorde entre dos observadores, la indicación es de mayor grado en mujeres con diabetes gestacional (siendo 4.300 g el punto de corte)

  2. Por causa ovular:

    • Placenta previa: Las embarazadas con placenta previa, que cubra completamente el orificio cervical interno, deben realizarse operación cesárea programada

    • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: Constituye una emergencia obstétrica que puede ocasionar hipoxia y muerte fetal, complicaciones maternas que pueden conducir a útero de “Couvelaire” y alteraciones de la coagulación sanguínea

      • La operación cesárea, debe realizarse inmediatamente después de la sospecha diagnóstica, lo cual disminuye la probabilidad de ocurrencia de estas complicaciones

    • Procidencia de cordón: Emergencia obstétrica que ocasiona hipoxia fetal, debiendo realizarse operación cesárea para evitar las complicaciones fetales

    • Embarazo múltiple: En mujeres con embarazo gemelar, en los cuales el primer feto no está en presentación cefálica, se recomienda proponer operación cesárea programada

      • En embarazos gemelares bicoriales biamnióticos interrupción después de las 37-38 semanas

      • En embarazos gemelares monocoriales biramnióticos interrupción desde las 36-37 semanas

  3. Por causa materna:

    • Mujer con antecedente de dos o más cesáreas: Se recomienda realizar operación cesárea programada, para evitar el riesgo de rotura uterina

    • Cesárea anterior con condiciones obstétricas desfavorables y/o con patologías maternas de significación asociadas

    • Antecedentes de cirugía vaginal previa: A la mujer con plastía vaginal, debe recomendársele operación cesárea, con el fin de evitar daño anatómico de los tejidos reparados quirúrgicamente, en forma previa

    • Transmisión vertical de infecciones maternas:

      • A las embarazadas VIH (+) se les debe realizar una cesárea programada, con esto se reduce el riesgo de transmisión de VIH de mujer a hijo

      • En mujeres con terapia antiretroviral en el embarazo y carga viral menor de 1.000 copias por ml a la semana 34, se debe decidir la vía del parto en base a la condición obstétrica

      • La transmisión de la hepatitis B de la mujer al hijo, se puede reducir si el recién nacido recibe inmunoglobulina y la vacunación.

        • A las embarazadas con hepatitis B no se les debe realizar una cesárea programada, porque no hay evidencia suficiente de reducción de la transmisión del virus de la hepatitis B

      • Las embarazadas que están infectadas con virus de hepatitis C (VHC) y VIH, se les debe recomendar operación cesárea programada, debido a que ella reduce la transmisión mujer-hijo, tanto de VHC y VIH

      • Las mujeres con infección primaria de virus herpes simple genital (VHS), durante el tercer trimestre de gestación, se les debe realizar operación cesárea, ya que reduce el riesgo de infección neonatal por VHS

 

Indicaciones de cesárea que deben realizarse de acuerdo a la situación clínica obstétrica-perinatal de cada caso clínico:

  • Preeclampsia-eclampsia: Según condiciones obstétricas

  • Algunas malformaciones fetales: Como por ejemplo macrocefalia

  • Sufrimiento fetal agudo con condiciones obstétricas desfavorables para parto vaginal

  • Falta de progreso en el trabajo de parto durante su fase activa (dilatación estacionaria)

  • Embarazo gemelar monoamniótico

  • Macrosomía fetal

  • Antecedente de más de una operación cesárea

 

Riesgos potenciales: La operación cesárea, al igual que otras intervenciones quirúrgicas mayores, tiene riesgo anestésico, de infección, hemorragia, trombo embolismo venoso. En la operación cesárea, se agregan otros riesgos potenciales como lesión vesical (1 mujer cada 1.000), lesión de uréter (3 mujeres cada 10.000), lesiones fetales (1-2 recién nacidos cada 100).

 

En futuros embarazos: Mayor riesgo de rotura uterina en embarazos y partos siguientes (2 a 7 mujeres cada 1.000), mayor riesgo de mortinato (1 a 4 mujeres por cada 1.000), mayor riesgo en embarazos sucesivos de placenta previa y acretismo placentario (4 a 8 mujeres cada 1.000).

 

Indicaciones estandarizadas de cesáreas: La calidad en la indicación por medio de la estandarización, garantiza la idoneidad de las indicaciones y disminuye la realización de cesáreas innecesarias. Un sistema de gestión de calidad, en un servicio clínico favorece la estandarización de los procesos y su mejora continua, así como el análisis de la actividad realizada para la toma de decisiones clínicas.

 

  1. Cesáreas de urgencia:

    • Grupo 1: Riesgo pérdida de bienestar fetal (ritmo sinusoidal, bradicardia mantenida)

    • Grupo 2: Fracaso de inducción

    • Grupo 3: Detención en la progresión del trabajo de parto

    • Grupo 4: Desproporción céfalo pélvica y cuando exista imposibilidad de extraer el feto por vía vaginal, tras una prueba de parto (instrumental) fallida

    • Grupo 5 (Miscelánea): Presentaciones de frente, cara (mento-posteriores), prolapso de cordón, hemorragia vaginal activa durante el proceso de dilatación, sospechosa de patología placentaria o que compromete el estado materno, eclampsia con indicación de extracción fetal inmediata y otros

  2. Cesáreas programadas (cesáreas electivas): Estandarizaciones de cesáreas programadas/electivas

    • Presentación de tronco

    • Presentación podálica independientemente de la paridad (excepto si existe un protocolo de asistencia al parto en presentación de nalgas

    • Placenta previa oclusiva

    • Placenta previa parcialmente oclusiva o marginal que alcance el orificio cervical interno

    • Embarazadas portadoras de VIH que cumplan criterios según protocolo

    • Embarazadas portadoras de condilomas acuminados que afecten extensivamente al canal blando del parto

    • Embarazadas con dos cesáreas anteriores

    • Embarazadas con infección genital activa, demostrada por virus del herpes en las últimas seis semanas antes del parto

    • Embarazadas sometidas a cirugía uterina previa, en las que se haya abierto la cavidad endometrial

    • Gestaciones gemelares en las que el primer feto no esté en cefálica

    • Compromiso fetal demostrado y contraindicación de inducción del parto (prematuros)

    • Feto macrosómico (peso fetal estimado superior a 4500 grs), la estimación del peso fetal deberá ser acorde por lo menos entre dos observadores, la indicación es de mayor grado de recomendación en mujeres con diabetes gestacional

 

 

 

PROPÓSITO DE LA INTERVENCIÓN

 

Propósito de la intervención: Contribuir al mejoramiento de la calidad de la atención obstétrica mediante la correcta indicación de operación cesárea, según norma.

 

Objetivo general: Disminuir el riesgo de la mujer y su hijo a la exposición de una intervención quirúrgica mayor, sin indicación clínica justificada.

 

Objetivo específicos:

  • Disminuir el porcentaje de primera cesárea y el total de partos por cesárea

  • Identificar las indicaciones de cesárea por causas ovulares, fetales y maternas

 

 

 

NORMAS PARA SU APLICACIÓN

 

Estrategias:

  • Establecer y asegurar el cumplimiento de las indicaciones de la primera cesárea por medio de la evaluación de las causas de estas

    • Implementar un sistema de evaluación y análisis de las causas de las operaciones cesáreas no ajustadas a la norma, con asignación de profesional responsables

  • La Dirección Médica de cada prestador institucional, designará formalmente un médico responsable de implementar la estrategia en la totalidad de la actividad de partos de la organización y la supervisión periódica del cumplimiento de la norma.

    • Cada institución deberá contar con la norma actualizada y hará amplia difusión de la norma de cesárea tanto para profesionales institucionales como a los de pensionado

    • En cada intervención cesárea, indistintamente donde se origine (incluye pensionado), el tratante debe registrar en la ficha clínica los fundamentos que justifican la indicación de cesárea, según norma

    • El o la responsable de la unidad o servicio, debe monitorear el registro en cada ficha clínica en que hubo indicación de cesárea, mediante la revisión completa de la ficha, donde se encuentre los elementos clínicos que fueron causal de la indicación.

      • Se dejará constancia del proceso, los registros revisados y los resultados de la evaluación cada vez que se realice

 

Supervisión del cumplimiento de la normativa: Se evaluará el cumplimiento de la Norma con los siguientes indicadores:

  • Indicador 1:

    • Número de primeras cesáreas de acuerdo a Norma / Número total de primeras cesáreas x 100

  • Indicador 2:

    • N° de partos inducidos en embarazo < 39 semanas de acuerdo a protocolo / Nº de partos inducidos en embarazo < 39 semanas) x 100

  • Indicador 3:

    • Nº de primeras cesáreas analizadas por  equipo  / Nº total de primeras cesáreas que debían analizarse x 100

 

Informe de cumplimiento:

  • Trimestralmente el profesional médico encargado de esta estrategia, deberá contar con la información consolidada y el resultado sobre la evaluación de cumplimiento de la norma de cesárea.

  • La información respecto de las mediciones de estos indicadores y sus resultados debe ser difundida a todos los niveles de la Institución, incorporándose como información disponible de su Establecimiento.

 

Capítulo desarrollado por el Programa Nacional Salud de la Mujer y el Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.

REFERENCIAS

 

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