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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL

 

 

INTRODUCCIÓN

 

La importancia de este tema, recae en que el manejo adecuado de las gestantes con Sífilis o VIH ha demostrado, según la evidencia científica disponible, ser la intervención más costo efectiva para evitar la transmisión de estas patologías a los recién nacidos.

 

 

 

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

 

Generalidades

El VIH o virus de la inmunodeficiencia humana, es un virus que se transmite entre las personas a través del contacto sexual, sanguíneo y vertical (de una gestante que vive con el VIH a sus hijos/as durante la gestación, parto o lactancia) y que afecta el desempeño del sistema inmunológico del ser humano.

 

La infección producida por el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 o tipo 2, es una infección que se caracteriza clínicamente por ser asintomática durante un período variable de tiempo, tras lo cual y debido a la ruptura del equilibrio entre la replicación viral y la respuesta inmune, el organismo desarrolla diversas infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores, conformando el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que es el estado avanzado de la enfermedad.

 

La transmisión vertical del VIH, se produce en un 35% de los casos durante el embarazo y aproximadamente en un 65% durante el parto, por exposición del recién nacido a sangre materna, secreciones cervicovaginales o líquido amniótico. La lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14% hasta 29%. La transmisión madre-hijo ha disminuido como vía de exposición, llegando en el período 2008-2012 a 0,6%, del total de casos reportados por VIH/SIDA en Chile. El diagnóstico de VIH en la embarazada y la aplicación del protocolo completo para la prevención de transmisión vertical, permiten reducir la tasa de transmisión de entre 13 a 48% hasta menos de 2%.

 

¿A quién se debe aplicar el estudio de tamizaje?

  • Acceso universal del test de VIH a gestantes sin diagnóstico conocido de VIH en el primer control prenatal.

    • En caso de denegación, continuar orientando, educando y ofreciendo el examen en los controles posteriores, con énfasis en los beneficios del protocolo de prevención de transmisión vertical.

  • Si el resultado del examen es negativo, se debe repetir entre la semana 32-34 de gestación en aquellas mujeres que tengan mayor riesgo de adquirir el VIH.

    • Por antecedentes de abuso de alcohol o drogas, parejas nuevas durante la gestación o multiparejas (mujeres en situación de calle, trabajadoras sexuales, etc.), portación de ella o de su pareja de hepatitis B, hepatitis C, tuberculosis, sífilis u otra ITS y en casos conocidos de serodiscordancia y su pareja sea VIH (+).

  • En gestantes que ingresan en trabajo de parto con serología desconocida, se debe indicar test VIH urgente.

    • Si éste resultara reactivo, aplicar de inmediato el protocolo de prevención de transmisión vertical, incluyendo suspensión de la lactancia hasta que se obtenga resultado de confirmación del ISP, para determinar conducta definitiva a seguir.

 

Manejo de las mujeres VIH (+)

Todas las gestantes con test VIH positivo deben ser derivadas en el sistema público, al Centro de Atención de VIH y a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico y a los especialistas correspondientes en el sistema privado.

  • Aquella gestante con examen reactivo, obtenido desde la semana 20 en adelante, debe ser derivada de inmediato al médico tratante de VIH, sin esperar la confirmación del ISP para la aplicación del protocolo de terapia.

  • Debe existir coordinación entre las diferentes instancias de atención de la gestante, en favor del bienestar del binomio mujer-hijo(a).

 

¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento?

  • Iniciar terapia antiretroviral (TAR) para la prevención de la transmisión vertical del VIH en embarazadas sin tratamiento previo, a partir de la semana 20 de gestación

  • La TAR debe iniciarse en la semana 14 cuando la carga viral es mayor de 100.000 copias/ml

  • La TAR debe iniciarse de inmediato si la mujer tiene criterios clínicos o inmunológicos de inicio de TAR

  • Si la seroconversión se produce durante la gestación deberá iniciarse TAR de inmediato

 

¿Cuáles son las características del seguimiento del tratamiento?

  • Se debe controlar la carga viral a las 6 semanas de iniciada TAR durante la gestación y posteriormente en forma mensual hasta la semana 34

  • Carga viral de semana 34 define la conducta obstétrica y TAR adicional al binomio mujer-hijo
     

¿Cuál es el manejo del parto propuesto a toda embarazada VIH (+) sin terapia previa? Si es posible deben tomarse muestras basales para CD4 y CV e iniciar inmediatamente Zidovudina endovenosa según esquema, más una dosis única de 200 mg de Nevirapina. En estos casos la resolución del parto es por cesárea.

 

¿Cuál es la vía de parto recomendada para estas mujeres?

  1. Cesárea:

    • Mujeres con infección por VIH sin TAR durante el embarazo

    • Mujeres sin resultado de CV a la semana 34

    • Carga viral > 1.000 copias/ml

  2. Parto vaginal: Puede permitirse en mujeres con TAR desde las 24 semanas de gestación o antes con CV < 1.000 copias/ml en la semana 34

    •  Además deben cumplir con las siguientes condiciones:

      • Edad gestacional mayor de 37 semanas

      • Feto único en presentación cefálica

      • Condiciones obstétricas favorables

      • Atención por médico especialista

    • Evitar maniobras invasivas amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, monitorización interna, rotura artificial de membranas y parto instrumental (fórceps, espátulas)

 

Esquema farmacológico a indicar durante el trabajo de parto:

  • Evitar el uso de Metilergonovina si la mujer utiliza inhibidores de proteasa

  • Usar AZT de 200 mg/mL intravenoso intraparto:

    • Dosis de carga: 2 mg/kg, a pasar en 1 hora (iniciar 4 horas antes de cirugía o inicio del trabajo de parto)

    • Dosis de mantención: 1 mg/kg/h hasta la ligadura del cordón

  • En caso de no disponer de AZT de 200 mg/ml se indica AZT/3TC (300-150 mg)

    • Al inicio del trabajo de parto o 4 horas antes de la cesárea programada

    • Repetir cada 3 horas hasta la ligadura del cordón

  • Asociar Nevirapina en dosis de 200 mg por 1 vez antes de la cesárea en caso de:

    • Ausencia o inicio tardío de protocolo

    • CV de semana 34 > 1.000 copias/ml

 

Sobre la lactancia materna

Suspender la lactancia materna en TODAS las mujeres VIH (+) confirmadas o en proceso de confirmación por el ISP, dado que los riesgos potenciales a los que se expone un RN hijo de mujer VIH (+), especialmente al calostro, superan ampliamente las desventajas de la suspensión de la lactancia materna.

  • Prohibir SIEMPRE la lactancia materna exclusiva o mixta en mujeres VIH (+) o en proceso de confirmación por el ISP, la alimentación por nodrizas y por leche proveniente de bancos de leche

    • Reemplazar por sustitutos de leche materna

  • Interrumpir la lactancia con Cabergolina 0,25 mg cada 12 horas por dos días o Bromocriptina en dosis de 2,5 mg cada 12 horas por 7-10 días inmediatamente en el posparto.

 

 

 

SÍFILIS

 

Generalidades

La sífilis es una enfermedad sistémica causada por el Treponema pallidum, espiroqueta de reservorio humano exclusivo. La evolución natural de la enfermedad tiene un curso variable, algunos de los infectados evolucionan espontáneamente hacia la recuperación total sin tratamiento, un porcentaje importante permanece en etapas latentes de la enfermedad, que se evidencia solamente con test serológicos reactivos/positivos. La enfermedad se manifiesta en etapas latentes (latente precoz y latente tardía) y etapas con signología clínica (sífilis primaria y secundaria), pudiendo evolucionar en forma excepcional hacia la etapa destructiva (sífilis terciaria).

 

El año 2012, las gestantes con sífilis representan el 9% del total de casos notificados en mujeres, la sífilis congénita corresponde al 1,3% (55 casos), concentrándose principalmente en las regiones de Valparaíso y Metropolitana. La tasa de sífilis congénita para el 2013 es de 0,22 casos por mil recién nacidos vivos corregidos (RNVC).

 

Riesgo de transmisión de la sífilis durante la gestación

  • Sífilis primaria, secundaria y latente precoz (menos de un año de evolución): 75% a 95%

  • Sífilis latente tardía y terciaria (más de un año de evolución): 10% a 35%

 

Si la gestante con sífilis es tratada en forma oportuna y adecuada se evitará la enfermedad en el 100% de los recién nacidos.

 

Diagnóstico

  • El tamizaje de sífilis en gestantes, se realiza con exámenes no treponémicos en tres momentos de la gestación: Al ingreso, a las 24 y entre las 32 y 34 semanas.

  • Todo tamizaje que presente un resultado reactivo, debe ser confirmado con prueba reagínica (FTA-ABS, MHA-TP). Los laboratorios deben informar siempre al clínico la técnica utilizada.

 

Tratamiento

Toda gestante con serología reactiva para sífilis debe recibir tratamiento con Penicilina benzatina en 2.400.000 UI por vía intramuscular, repitiendo semanalmente de acuerdo a etapificación de la enfermedad.

  • La gestante alérgica a Penicilina debe recibir tratamiento con Eritromicina en dosis de acuerdo a etapificación de la enfermedad

  • Toda gestante mayor de 24 semanas con sospecha diagnóstica de sífilis secundaria, debe ser derivada dentro de las 24 horas para evaluación de la unidad feto placentaria y prevención de parto prematuro

  • Los contactos sexuales de la gestante deben ser estudiados y tratados siempre

 

Debe realizarse seguimiento serológico con VDRL mensual hasta el parto, a la gestante para evaluar respuesta a tratamiento y detectar reinfecciones.

 

¿Cómo se realiza el diagnóstico en el recién nacido?
El diagnóstico de sífilis congénita se realiza con el análisis de los antecedentes maternos, análisis de la serología neonatal, examen físico del niño/a y el resultado de exámenes radiológicos y de laboratorio.

  • Ningún recién nacido debe ser dado de alta sin conocer el estado serológico para sífilis de la mujer

 

Conclusión: La importancia del tamizaje universal de VIH y Sífilis a toda embarazada, es la posibilidad de realizar el diagnóstico y tratamiento oportuno de estas patologías, lo que permitirá reducir la trasmisión vertical.

VIRUS HEPATITIS B (VHB)

 

Generalidades

La hepatitis B durante el embarazo tiene implicancias tanto para la mujer como para el hijo, debido a las consecuencias que tiene el embarazo sobre el curso de la enfermedad y también al riesgo de transmisión de la infección al recién nacido. Debido a que hay medidas preventivas aplicables, si está disponible, se recomienda el tamizaje de HBsAg a todas las gestantes durante su control rutinario de embarazo, independiente de la presencia de factores de riesgo.

 

Pueden identificarse las siguientes situaciones:

  1. Hepatitis aguda por virus B durante el embarazo:

    • El diagnóstico de la hepatitis B aguda durante el embarazo es similar al de la mujer no embarazada

    • El tratamiento es de soporte y el tratamiento antiviral no es necesario en la gran mayoría de los casos

      • No se requiere interrupción del embarazo

    • La posibilidad de transmisión vertical aumenta hasta un 60% cuando la hepatitis B aguda se presenta durante el tercer trimestre de la gestación.

    • La indicación de tratamiento antiviral se reduce fundamentalmente a las mujeres que presentan insuficiencia hepática aguda o hepatitis grave prolongada

      • Las opciones de terapia antiviral son similares a las que se describen más adelante

  2. Hepatitis crónica por virus B en la mujer embarazada:

    • El embarazo es generalmente bien tolerado en las mujeres con hepatitis B crónica, que no tienen cirrosis descompensada

    • El embarazo no se considera contraindicado en estas mujeres.

 

Debido a que el embarazo, es una condición que genera un estado de tolerancia inmune, puede producirse un leve aumento de la carga viral y tendencia a la disminución o normalización de las aminotransferasas durante el embarazo, con el consiguiente riesgo de reactivación al final del embarazo y período puerperal. En las mujeres que tienen cirrosis hepática, se debe mantener una vigilancia estrecha debido al mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales, con particular énfasis en el diagnóstico de várices esofágicas y prevención de hemorragia visceral, cuyo riesgo aumenta en el tercer trimestre y durante el parto.

 

El tratamiento de la hepatitis B, en una mujer en período fértil, requiere discutir la posibilidad y planes de embarazo. En general, si la mujer tiene una enfermedad leve, tiene la opción de elegir embarazarse y diferir la terapia antiviral o de considerar un tratamiento con peginterferón antes del embarazo. Si se decide terapia antiviral, el antiviral de elección es Tenofovir (droga en categoría B de uso en embarazo). Si una mujer en tratamiento antiviral oral se embaraza, se debe discutir con la mujer los riesgos y beneficios de las siguientes opciones: mantener tratamiento (si es tenofovir), cambiar a tenofovir (si está recibiendo otro antiviral) o de suspender terapia durante el primer trimestre (lo que conlleva un riesgo de reactivación de la hepatitis). El peginterferón es categoría C, pero no se recomienda su uso durante el embarazo.

 

Prevención de la transmisión vertical

La transmisión vertical, de la mujer infectada con hepatitis B (HBeAg positivo) al hijo, puede ser de hasta 90% en ausencia de profilaxis. Esta transmisión puede ocurrir durante el embarazo, en el parto o luego del nacimiento, sin embargo, la alta eficiencia de la vacuna neonatal sugiere que la mayoría de los casos de infección ocurren al momento del parto.

 

Los pilares de la prevención de la transmisión vertical de la hepatitis B, son el tamizaje universal de la hepatitis B en mujeres embarazadas y la administración de inmunoglobulina de hepatitis B (IgHB) seguida de una vacunación (3 dosis) al recién nacido. Esta estrategia logra reducir de un 90% a un 5-10% la posibilidad de transmisión vertical. Es importante recalcar que el riesgo de transmisión no es igual para todas las mujeres infectadas, siendo la elevada carga viral y replicación viral activa, los factores de riesgo más importantes.

 

La IgHB debe administrarse por vía intramuscular antes de las 12 horas de edad, en dosis de 0,5 ml por una vez. La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B debe administrarse también antes de las 12 horas de edad en un sitio diferente al usado para la inyección de IgHB. La segunda dosis debe administrarse al mes y la tercera dosis a los 6 meses de edad.

 

Existen datos contradictorios acerca de si la vía del parto (cesárea versus parto vaginal) cambia la posibilidad de transmisión de hepatitis B, con algunos reportes mostrando que no hay diferencias y una revisión de estudios con riesgo alto de sesgos que muestra un posible efecto protector de la cesárea.  La opinión de expertos actual es que no debe cambiarse la vía del parto en mujeres infectadas.

 

Uso de antivirales orales para prevenir la transmisión vertical

Se debe hacer énfasis en que la prevención de la transmisión vertical de la hepatitis B, se realiza primariamente con la administración de la IgHB y la vacunación en forma precoz a todo recién nacido de una mujer con HBsAg positivo. Dado que aún con esta estrategia queda un 5 a 10% de riesgo de transmisión, se ha estudiado el uso de profilaxis durante el tercer trimestre con antivirales. Se ha demostrado, por ejemplo, que el uso de Lamivudina reduce en forma significativa este riesgo. Dado que la carga viral elevada es uno de los principales factores de riesgo para la transmisión, la situación de mayor riesgo se da en mujeres en fase de inmunotolerancia, que habitualmente tienen cargas virales mayores. Se debe recordar que esta situación no es la más frecuente en nuestro país.

 

La elección del análogo de nucleósido a emplear, debe considerar su categoría de riesgo en el embarazo, la experiencia existente y la posibilidad de desarrollo de resistencia si se planifica un uso prolongado del antiviral. Los antivirales contra hepatitis B están en categoría C, excepto el Tenofovir y la Telbivudina, que son categoría B (más seguros). La información acumulada en registros de números amplios de mujeres infectadas con VHB o VIH indica que la exposición a Lamivudina o a Tenofovir no aumenta la frecuencia de anomalías congénitas en comparación con una población control. Debido a lo anterior y a su mayor barrera de resistencia genética, la tendencia actual es al uso de Tenofovir como primera opción en la profilaxis de la transmisión vertical en mujeres de alto riesgo.

 

Si bien los diversos estudios varían ligeramente en la selección de las mujeres a tratar y los tiempos de inicio, la opinión de expertos aconseja el uso de profilaxis con antivirales en mujeres con hepatitis B crónica, HBeAg positivo con carga viral elevada (mayor de 8 logs IU/ml, equivalente a 100.000.000 IU/ml) comenzando 6 a 8 semanas antes de la fecha probable de parto.

 

Lactancia

La lactancia materna no aumenta el riesgo de transmisión del virus de la mujer al hijo que ha recibido IgHB y vacuna al nacer. No se requiere completar la serie de vacunas para iniciar la lactancia. Se aconseja aumentar los cuidados para prevenir sangrado por agrietamiento del pezón. Hay poca experiencia de uso de antivirales orales durante la lactancia, pero los datos disponibles sugieren que el Tenofovir se encuentra en concentraciones menores al 2% de la dosis teórica para un recién nacido, con mala absorción oral, por lo que probablemente su uso sea seguro.

 

Seguimiento del recién nacido

El riesgo de desarrollar una hepatitis B crónica en un niño en que se han seguido las indicaciones anteriores es bajo. Sin embargo, se recomienda realizar una determinación de HBsAg a los 12 meses de edad, ya que las determinaciones más precoces corren el riesgo de detectar falsos positivos.

 

Resumen de las recomendaciones en VHB y embarazo

  • Se recomienda el tamizaje universal de hepatitis B a todas las mujeres embarazadas durante el primer trimestre del embarazo (Recomendación A).

  • No se recomienda cambiar la vía del parto en mujeres embarazadas para disminuir la posibilidad de transmisión vertical, pero sí evitar procedimientos invasivos como amniocentesis (Recomendación B).

  • La prevención de la transmisión vertical se realiza administrando IgHB 0,5 ml IM al recién nacido de toda mujer con HBsAg positivo antes de las 12 horas del parto, simultáneamente con la primera dosis de vacuna de hepatitis B en un sitio diferente (Recomendación A).

  • Se recomienda la determinación de carga viral en mujeres embarazadas con hepatitis crónica por VHB entre las 28-30 semanas de embarazo, para poder evaluar la necesidad potencial de terapia antiviral en el tercer trimestre. En mujeres con HBsAg y HBeAg que además tengan alta carga viral (mayor de 100.000.000 IU/ml) pueden beneficiarse de uso de tenofovir 300 mg/d comenzando 6 a 8 semanas antes de la fecha probable del parto (Recomendación C).

  • La lactancia materna no se debe suspender en las mujeres con hepatitis B si el hijo recibió profilaxis con IgHB y vacuna al nacer (Recomendación C).

  • El uso de tenofovir es seguro durante la lactancia materna (Recomendación C).

  • A los recién nacidos de una mujer HBsAg positivo se debe determinar HBsAg al año de edad, independientemente de haber recibido profilaxis (Recomendación B).

ENFERMEDAD DE CHAGAS

 

Antecedentes

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana, descrita por Carlos Chagas en 1909, es una zoonosis parasitaria vectorial prevenible, de curso crónico en las personas inmunocompetentes. El agente etiológico es el protozoo Trypanosoma cruzi (T. cruzi). Dicho agente se encuentra en el vector Triatoma infestans, que tiene presencia endémica en 21 países de América. Sin embargo, actualmente los casos humanos también están presentes en otros continentes debido a las migraciones, luego hoy la enfermedad de Chagas es una causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial.

 

En Chile, la prevalencia estimada de enfermedad de Chagas en población de 15 años y más es de 0,7% y varía entre 0,6% (0,3 - 0,9) en zona urbana y 1,5% (0,5 - 4,4) en zona rural, siendo su prevalencia mayor que el VIH y la Hepatitis B y C. La prevalencia es mayor en personas sobre los 55 años, pero aún se observan personas menores de 40 años afectadas.

 

En base a la misma fuente y a juicio de expertos, la prevalencia estimada de enfermedad de Chagas para mujeres en edad fértil es 0,52% a nivel nacional, pero para zonas endémicas se ha reportado prevalencias entre 1 y 10% para este grupo, cifra que puede llegar hasta 20% en algunas regiones del norte del país.

 

Chile cuenta con certificación de la interrupción de la trasmisión vectorial desde el año 1999 y con el tamizaje universal a la sangre donada a partir del año 2008, permitiendo el control significativo de la transmisión por estas vías. Sin embargo, en el sistema de salud chileno, tanto público como privado, está reconocido que la infección congénita por T. cruzi constituye un desafío sanitario, al menos hasta que el número de mujeres en edad fértil infectadas se reduzca a niveles marginales para el significado epidemiológico.

 

Las medidas de detección y diagnóstico de la enfermedad de Chagas en las gestantes, y de tratamiento a estas mujeres, una vez concluido el período de lactancia, están ampliamente justificadas pues se ha comprobado la mayor tolerancia y eficacia del tratamiento farmacológico antichagásico en las edades tempranas de la vida y en los casos de infecciones recientes. Los resultados del análisis del estudio de costo-efectividad del screening en embarazadas, realizado por el MINSAL, coinciden con las recomendaciones sobre su costo efectividad para el tratamiento precoz de la infección en los recién nacidos realizadas por OMS. Estas medidas permitirían reducir las complicaciones futuras de la enfermedad de Chagas y mejorar la calidad de vida de las personas.

 

Transmisión madre-hijo

La transmisión de la infección al feto ocurre por vía hematógena, cuando el T. cruzi alcanza la circulación fetal vía transplacentaria, principalmente a través del seno marginal. Como resultado de ello, se produce una placentitis (focos inflamatorios agudos y crónicos), áreas de necrosis, células gigantes y parasitismo de células trofoblásticas, vellositis e intervellositis de distinta intensidad, corioamnionitis y funiculitis. La mayoría de las alteraciones placentarias que se producen sólo se pesquisan con técnicas histoquímicas y de microscopia electrónica, es decir, en un alto porcentaje de las placentas, no se observan alteraciones con las técnicas histopatológicas rutinarias.

 

En Chile, la prevalencia observada de la transmisión mujer-hijo varía de un 3 a un 10%. No obstante, es necesario tener presente que la infección del hijo puede producirse durante la evolución de la etapa aguda o crónica de la infección por T. cruzi materna.

 

La infección por T. cruzi puede provocar aborto, mortinato y parto prematuro. Puede existir infección congénita en embarazos sucesivos o aislados, y en los casos de gemelos infectarse uno, ambos o ninguno. Incluso se ha documentado la transmisión transplacentaria en segunda generación (desde la abuela a la mujer y de la mujer a sus hijos). Esta transmisión es dependiente de factores inmunológicos del hospedero (la mujer), de la placenta, del feto y de la carga y genotipo del parásito.

 

Prevención de enfermedad de Chagas congénita

Pesquisar y tratar oportunamente los recién nacidos con infección por T. cruzi, hijos de mujeres con enfermedad de Chagas. Para el logro del dicho objetivo se debe realizar la confirmación diagnóstica oportuna de la infección por T. cruzi en las gestantes.

 

Diagnóstico de la infección por T. cruzi en la gestante

El tamizaje de la infección por T. cruzi, se realiza a través de la prueba serológica IgG anti- T. cruzi (técnica ELISA), establecida en el flujograma de diagnóstico de laboratorio que indica la normativa vigente, el cual se incluirá en el conjunto de pruebas de laboratorio que se realizan al ingreso del control prenatal de las gestantes residentes en la zona endémica del país, es decir, desde la Región de Arica y Parinacota hasta la Región de O'Higgins, incluida la Región Metropolitana.

 

En las gestantes residentes en zonas no endémicas, no es obligatorio el tamizaje. Sin embargo, el médico y/o la matrona (ón) deberán realizar la anamnesis dirigida, la cual se refiere a la búsqueda activa de la población diana, mediante la identificación de uno o más factores de riesgo personal y familiar o antecedentes clínicos. Esta anamnesis dirigida deberá ser realizada al ingreso del control prenatal.

 

Los factores de riesgo que se buscan en esta anamnesis son los siguientes.

  • De la historia personal:

    1. Haber vivido, anterior o recientemente, habitual o esporádicamente en regiones geográficas de alta endemia donde existe o haya existido la infestación vectorial domiciliaria, tenga o no antecedentes clínicos compatibles con enfermedad de Chagas aguda, o contacto real o presuntivo con vector.

      • Las áreas endémicas son las siguientes: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guyana francesa, Guatemala, Guyana, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Suriname, Venezuela y Uruguay. En Chile el área endémica va desde la Región de Arica y Parinacota hasta la Región de O’Higgins, incluida la Región Metropolitana.

    2. Haber estado expuesto o en contacto real o presuntivo con el vector en cualquier momento de su vida (presencia del triatomino en el domicilio, peri domicilio o haber sido picado por éste).

    3. Haber trabajado en forma esporádica en zonas rurales de la zona endémica, especialmente faenas mineras o agrícolas.

    4. Haber tenido o tener síntomas o signos clínicos compatibles con infección por T. cruzi (cardiopatía, megacolon, megaesófago).

    5. Haber recibido transfusiones de sangre o hemoderivados o haber sido trasplantada, antes del año 1996 en cualquier parte de Chile, o antes del 2008 desde la Región del Maule al sur. Se incluye el haber recibido transfusiones de sangre en el extranjero, en países endémicos.

    6. Tener antecedentes de abortos a repetición, mortinatos, niños de bajo peso y prematuros.

    7. Ser hija o nieta de mujer con enfermedad de Chagas en cualquiera de sus etapas de evolución (aún sin haber manifestado síntomas).

    8. Haber ingerido alimentos sospechosos de estar contaminados con deyecciones del vector (vinchucas) en países americanos, donde se haya reportado casos por infección adquirida vía alimentaria (ejemplo Brasil, Venezuela, Perú, Colombia).

    9. Presentar antecedentes de uso de drogas inyectables.

  • De la historia familiar:

    1. Tener abuela, mujer o hermanos maternos positivos para la infección por T. cruzi.

    2. Tener otros familiares consanguíneos directos cercanos como padres, hermanos, primos tíos, hijos, con o sin antecedentes clínicos compatibles con enfermedad de Chagas aguda o crónica, que hayan tenido niños de bajo peso de nacimiento, que hayan presentado hepatoesplenomegalia, portadores de epilepsia no convencional, o bien, síndrome TORCH en período neonatal.

    3. Tener familiares que residen en zona endémica, con antecedentes de presencia del vector intradomiciliario en caso de haber compartido la misma vivienda.

 

Si de la anamnesis realizada, resulta la pesquisa de uno o más factores de riesgo, el profesional solicitará la prueba de tamizaje de laboratorio (IgG anti–T. cruzi).

 

En caso de que el tamizaje resulte no reactivo, se deben realizar las siguientes acciones:

  • El resultado se registra en la historia clínica y en el agenda salud de la mujer-control prenatal.

  • Se entrega copia del resultado y se informa a la mujer para su registro personal.

 

En caso de que el tamizaje resulte reactivo, se debe continuar el algoritmo de confirmación diagnóstica, según lo indica la Norma General Técnica. El ISP o los laboratorios reconocidos por éste son los encargados de la confirmación diagnóstica.

En caso de confirmar el diagnóstico, las acciones a seguir serán las siguientes:

  • Información y consejería a la gestante de su condición de infección por T. cruzi y de los pasos a seguir

  • Notificación ENO en el formulario correspondiente

  • Derivación al nivel secundario de atención de Alto Riesgo Obstétrico para su seguimiento de especialidad

 

Consideraciones relevantes: Si la embarazada llega al momento del parto, presenta un aborto a cualquier edad gestacional, o si proviene de un traslado de cualquier otro establecimiento, y no cuenta con la anamnesis realizada o el tamizaje indicado, se debe efectuar uno u otro, según corresponda, durante su hospitalización en la maternidad. En estos casos, los establecimientos hospitalarios deben mantener un sistema de registro fidedigno del resultado del tamizaje y confirmación durante el control prenatal, en el parto, en el periodo puerperal y/o post puerperal, según sea el caso.

 

Manejo de la gestante

La gestante con diagnóstico confirmado de infección por T. cruzi continúa su seguimiento médico en el nivel secundario (policlínico ARO) del establecimiento correspondiente, y con el referente clínico de Chagas definido por el Servicio de Salud. La gestante será sujeto de las siguientes atenciones:

  • Educación, orientación e información respecto del diagnóstico, los posibles riesgos, los cuidados de la mujer y del hijo (a), y el seguimiento posterior al puerperio y la lactancia para evaluación del eventual tratamiento antiparasitario.

  • Anamnesis y examen clínico dirigido para la pesquisa de complicaciones.

  • Electrocardiograma (ECG), el que se complementará con el estudio ecocardiográfico cuando se considere indicado.

 

Toda embarazada con co-infección VIH y enfermedad de Chagas deberá derivarse inmediatamente al especialista encargado del programa de VIH por el riesgo que conlleva esta co-infección. Es importante confirmar la recepción de la gestante en el control de la especialidad. La detección de cardiopatías durante la gestación es de especial

importancia debido a las posibles repercusiones durante el tercer trimestre y el parto. Finalmente, es imprescindible mantener los registros necesarios de estas atenciones en la ficha clínica y la agenda salud de la mujer.

 

Conducta intra-parto y postparto o aborto

La enfermedad de Chagas no requiere conductas obstétricas especiales, salvo si la gestante se encuentra sin el estudio correspondiente o sin el resultado de los exámenes del tamizaje o la anamnesis dirigida según corresponda.

 

Debido a la contraindicación absoluta de farmacoterapia durante la gestación y la lactancia, se recomienda el seguimiento sistemático bajo control de las puérperas nodrizas, para que al momento de finalizar la lactancia, se pueda dar inicio al tratamiento farmacológico, si corresponde.

 

El diagnóstico de infección crónica por T. cruzi en toda mujer en edad fértil, obliga al estudio y evaluación de toda su descendencia consanguínea.

 

Lactancia

La infección por T. cruzi de la mujer no constituye una contraindicación para la lactancia.

 

Diagnóstico y tratamiento de la infección  en el recién nacido, hijo de mujer con enfermedad de Chagas

Objetivo: Realizar la detección y tratamiento oportuno de la infección trasplacentaria por T. cruzi en el recién nacido, hijo de mujer con enfermedad de Chagas. Para lograr este objetivo, ante una gestante con enfermedad de Chagas en trabajo de parto, el primer paso se inicia cuando el médico o matrón (a) encargado (a) de la asistencia del parto proporciona al neonatólogo dicho antecedente con el propósito de incluir el estudio de tamizaje respectivo al recién nacido en las primeras horas de vida, y según su resultado, continuar el seguimiento con la aplicación del algoritmo de diagnóstico correspondiente del recién nacido.

Considerando que la mayoría de los niños con infección por T. cruzi son asintomáticos, todos los recién nacidos, hijos de mujer con enfermedad de Chagas deben ser estudiados al momento del parto, para descartar una eventual infección congénita. En el estudio y seguimiento de estos niños, se debe tener presente que conocer definitivamente el descarte o la confirmación del laboratorio del Instituto de Salud Pública, puede demorar hasta nueve meses.

 

Como ya se describió, en la mayoría de los recién nacidos infectados vía transplacentaria (60 a 95%) las manifestaciones clínicas están ausentes (asintomáticos) y sólo un pequeño porcentaje presentará signos que delatan la infección. Cuando existen hallazgos clínicos, frecuentemente son inespecíficos y diversos: bajo peso al nacer, prematurez, síndrome de trastorno respiratorio, anasarca, test de Apgar inferior a 7, hepatoesplenomegalia, miocarditis y/o meningoencefalitis y otros. El recién nacido sintomático, presenta manifestaciones clínicas similares al síndrome de TORCH y debe considerarse esta infección en su diagnóstico diferencial.

 

Sin embargo, el diagnóstico oportuno de la infección transplacentaria, tiene relevancia porque a menor edad el tratamiento farmacológico es más efectivo. Además, porque en caso de infección concomitante de T. cruzi y VIH en recién nacidos hijos de mujeres portadoras de ambas infecciones, el cuadro clínico es más severo y riesgoso.

 

La infección por T. cruzi de la mujer, es responsable en la génesis de un caso de Chagas congénito, por lo que las medidas de prevención y control de la enfermedad deben aplicarse idealmente en el periodo preconcepcional de las mujeres en edad reproductiva.

 

En caso de sospecha de enfermedad de Chagas en un niño (a) mayor de nueve meses de edad no diagnosticado precozmente, se aplicará el mismo algoritmo de diagnóstico que indica la norma. La atención integral de los casos detectados requiere, que del sistema de salud se efectúe la coordinación expedita entre los profesionales responsables de la atención materno-infantil: la matrona (ón), el médico, el obstetra y el tecnólogo médico, posteriormente el pediatra y la enfermera. De esta forma se asegurará el seguimiento de la mujer y del niño, con el debido acceso a los resultados de los exámenes, la realización de la Notificación Obligatoria,el registro correspondiente y la entrega oportuna de información a la mujer.

 

 

 

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