GUÍA PERINATAL 2015

REFERENCIA & CONTRAREFERENCIA EN LA RED ASISTENCIAL

 

 

PRESENTACIÓN

 

La generación de impacto sanitario en nuestra población, mediante la continuidad de la atención y la anticipación del daño, depende en gran medida de nuestra capacidad de seguir avanzando en la integración de las redes asistenciales. Para ello resulta fundamental la definición de las propias redes, sus nodos y las formas de relación declaradas y difundidas tanto a nivel local como macrorregional y nacional.

 

Dado que estos procesos son altamente dinámicos es necesaria su constante revisión y ajuste, lo que se traduce en una publicación anual, fruto del trabajo de un grupo importante de profesionales de cada uno de los Servicios de Salud y de la División de Gestión de la Red Asistencial.

 

En el documento de Redes GES y No GES se representan los flujos de derivación establecidos en los diferentes procesos de atención y esperamos que se constituya en un instrumento de utilidad para el quehacer cotidiano de todos los actores de las Redes Asistenciales, contribuyendo a la atención integral, y de calidad para nuestros usuarios. Se ha hecho hincapié especial en la pesquisa y manejo de las usuarias con factores de riesgo alto, tanto médico como social.

 

Objetivos del documento

Objetivo general: Fortalecer el trabajo en red a través de la coordinación entre los distintos componentes
de la red en la atención, estableciendo reglas y protocolos de referencia y contrareferencia, para mejorar la pertinencia de las derivaciones.

 

Alcance: El presente documento de referencia y contrarreferencia gineco obstétrica, será aplicada e implementada en todos los establecimientos de la Red Asistencial, lo que implica establecimientos de atención primaria, CES, CESFAM, CECOF, Hospitales de Menor Complejidad con APS, Hospital de Menor Complejidad sin APS, Hospitales de Mediana y Alta Complejidad.

 

Responsables de la ejecución

• Encargados del Programa de salud de la Mujer y de Referencia y contrareferencia de las Direcciones de Servicio de Salud.

• Matronas coordinadoras de Centros de Alto Riesgo Obstétrico de Hospitales Regionales y de Centros de Derivación Nacional.

• Matronas coordinadoras del Servicio de Ginecología y Obstetricia de Hospitales Regionales y de Centros de Derivación Nacional.

• Médicos (as) y Matronas (es) de Atención Primaria de Salud (APS).

• Médicos Jefes de Servicio de Ginecología y Obstetricia de los Hospitales Regionales y de Centros de Derivación Nacional.

 

Generalidades

• Esta guía se basa en la Ley N° 20584 que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a la atención en salud, por lo cual toda usuaria (embarazada o no) y sus familiares, si corresponde, deben ser informados del motivo o causa de su derivación.

• En caso de que la usuaria (embarazada o no) deba ser trasladada a un centro de mayor complejidad y que está fuera de su provincia debe firmar consentimiento informado de traslado.

 

 

 

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN LAS REDES DE ATENCIÓN PÚBLICAS

 

El proceso de referencia y contrarreferencia como parte de un proceso clínico, requiere un esfuerzo especial de coordinación entre todos los participantes, cuando se realiza entre establecimientos ubicados en diferentes puntos del país, tantos los de origen como los de destino, asegurando de esta forma la continuidad en la atención del usuario.

 

Los establecimientos que realizan las diferentes intervenciones sanitarias, las relaciones entre establecimientos al momento de derivar y contraderivar, y se esbozan las reglas generales que deben operar al momento de realizar estas derivaciones y contraderivaciones respectivas.

 

Redes en salud

La reforma de salud estableció como estrategia de atención, un modelo en red. La red constituye una modalidad organizativa y de gestión, que adoptan los miembros que requieren vincularse. Sus características dominantes son: la adaptabilidad, la flexibilidad, la apertura, la horizontalidad, la fluidez.

 

Los conceptos que rigen un sistema de redes son: lenguaje común, reglas determinadas, información relevante, coordinación y calidad.

 

El vínculo generado tiene carácter horizontal, de relación entre pares, acotado por los acuerdos normativos que entre ellos establezcan, por fuera de las regulaciones burocráticas de las respectivas instituciones a las que pertenecen o puedan pertenecer.

 

La intención del trabajo en red es aunar esfuerzos, evitar duplicaciones, alcanzar en forma complementaria una mayor capacidad resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo que se hace como producto del intercambio y la colaboración.

 

La red en salud, se define como conjunto de organizaciones vinculadas en el proceso salud–enfermedad, que interactúan coordinadamente dentro de un territorio asignado, mediante vínculos institucionales o contractuales.

 

Proceso de definición de redes

Para que el proceso de derivación opere correctamente debe existir una definición de redes de derivación acorde a las carteras de servicio, a la oferta y las complejidades de los establecimientos. La construcción de estas redes requiere de acuerdos y consensos entre establecimientos y/o servicios de salud según corresponda.

 

Existen redes de atención de definición ministerial, tales como las redes AUGE y las Macroredes (alta complejidad), como también aquellas redes locales, que son definidas por los propios Servicios de Salud. También, disponemos de redes Macroregionales, las que son acordadas y definidas en las “Coordinaciones Macroregionales” respectivas, es decir por los propios Servicios integrantes de esa zona territorial.

 

Tipos de redes en salud

En la organización de los Servicios de Salud, hay redes que se definen al interior de éstos mismos, que denominamos redes locales; dentro de éstas algunas pueden corresponder a redes Auge. Por otra parte están las macroredes o redes de alta complejidad que son nacionales y abarcan a más de un Servicio de Salud o territorio, dentro de éstas hay algunas que son Auge y otras no.

 

Redes locales: Los Servicios de Salud internamente, son complejas redes de servicios y unidades que interactúan o toman parte en las acciones clínicas sobre las personas, para nombrarlas, se utiliza el término redes locales, éstas abarcan al territorio de un Servicio de Salud y determina derivaciones entre establecimientos pertenecientes a ese Servicio.

 

Macroredes: El modelo de atención en Red y en particular el Régimen de Garantías, plantean la necesidad de contar con un ordenamiento de los prestadores en relación a sus capacidades resolutivas y vincularlos de tal manera de que los flujos de usuarios estén pre-establecidos para otorgar oportunidad en el acceso y capacidad resolutiva al nivel que corresponda según la necesidad del usuario.

 

La construcción de las macroredes, tiene una metodología definida para ello. Se realiza considerando inicialmente alguna patología y/o problema de salud, ya sea en la lógica de las Garantías Explícitas en Salud u otras. Posteriormente se diseña esa red, en que se consideran los aspectos epidemiológicos, la capacidad productiva, la demanda, los aspectos geográficos, como distancia y accesibilidad, la calidad técnica respecto de la disponibilidad y la competencia del RRHH, el número crítico de prestaciones que asegure la calidad, el soporte en cuanto a equipamiento e infraestructura, la participación de referentes, como sociedades científicas, servicios de salud y otros prestadores y la consideración del financiamiento, por medio de canastas de prestaciones y el marco presupuestario necesario.

 

Con el conjunto de estos elementos se construye una propuesta de Red, la que luego de ser aprobada por las autoridades correspondientes, se implementa en las redes de atención. Esto implica que para algunas redes específicas, particularmente aquellas relativas a prestaciones de mayor complejidad, se establezcan polos de alta complejidad que permitan satisfacer de manera adecuada los requerimientos de la población a lo largo del país, estableciendo un sistema “escalonado” de complejidad donde la información y unidades de apoyo (transporte, radiología, laboratorio, sangre) estén adecuadamente dispuestos.

 

Para que este sistema escalonado de complejidad esté disponible se requiere establecer vinculaciones asistenciales que trasciendan el territorio de un Servicio de Salud, intra regionales o más allá de una región, a esto se ha llamado macroredes, las que siempre son de definición ministerial.

 

Las redes que están definidas actualmente en esta lógica son las siguientes:

• Redes neuroquirúrgicas, incluidas las Auge y las no AUGE

• Redes cardioquirúrgicas, incluidas las Auge y las no AUGE

• Redes oncológicas, incluidas las Auge y las no AUGE

• Redes neonatológicas, incluidas las Auge y las no AUGE

• Redes de salud mental, incluidas las Auge y las no AUGE

• Redes de trasplantes, incluidas las Auge y las no AUGE

• Redes de gran quemado

• Red de fisura labiopalatina

 

Redes AUGE: En el marco de la implementación del AUGE en los establecimientos del sector público es necesario establecer y difundir las redes de atención para cada uno de los problemas de salud vigentes en el decreto (actualmente el decreto nº 4 del 2014). Cabe destacar que, estas redes se construyen considerando además de las garantías establecidas, el modelo de atención, las carteras de servicios de los establecimientos, las atenciones mínimas que se deben realizar de modo de mantener la calidad de la atención, las realidades regionales y locales, entre otras. De esta forma en un porcentaje importante de los problemas de salud, el proceso de atención completo se realiza en diferentes establecimientos de la red pública, ya sea al interior de un servicio de salud o en diferentes servicios de salud. Estas Redes AUGE, requieren de validación Ministerial y pueden corresponder a redes locales o bien a Macroredes.

 

Redes territoriales: Los 29 Servicios de Salud se organizan también territorialmente para enfrentar distintas problemáticas, entre ellas la atención de las personas, compartiendo oferta y generando estrategias para abordar las brechas de infraestructura o de recursos humanos. Actualmente hay cinco “Macrozonas”, que se organizan en las “Coordinaciones Macroregionales” respectivas y en este contexto se definen redes de atención, que son complementarias a las anteriormente señaladas. Estos acuerdos territoriales no eliminan las redes de definición nacional que requieren de validación ministerial.

 

Proceso de actualización de las redes nacionales de definición ministerial

Las redes establecidas son dinámicas, por lo que se actualizan de manera permanente, considerando para ello el análisis de la demanda, su distribución en el país, los estándares de calidad exigidos y la capacidad de oferta de los establecimientos tanto públicos como privados.

 

Anualmente se revisan con los Servicios de Salud y con equipos de expertos, la adecuada operación de las redes existentes y se realizan ajustes, los que se expresan oficialmente a través de la publicación anual de las redes de derivación, o bien a través de Ordinarios de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. En base a estas definiciones es que se negocian y comprometen con FONASA las prestaciones a financiar durante el año siguiente.

 

Es importante recalcar que cuando un establecimiento se define como Centro de Referencia, esta decisión se hace conjuntamente con el Servicio de Salud, el establecimiento correspondiente y el Ministerio de Salud. Esta definición considera el agregar demanda para optimizar la capacidad de oferta, resguardando los mínimos exigidos para mantener la calidad; debe tenerse presente que frente a dificultades de cualquier índole en la oferta de prestaciones el Centro debe asegurarle la atención a todos los Servicios que integran dicha demanda en igualdad de condiciones , es decir son igualmente responsables de la atención de la población de su propio Servicio de Salud como de aquellos otros Servicios que les derivan usuarios.

 

Cuando un establecimiento es definido como Centro de Referencia, la responsabilidad respecto de los usuarios derivados, es del establecimiento en su conjunto, no de un especialista o profesional en particular.

 

Si durante el año se produjeran situaciones que hicieran necesario realizar cambios a lo definido formalmente en el documento que se publica anualmente, ya sea en forma temporal o definitiva, estos deberán ser informados a la División de Gestión de Redes Asistenciales, quien realizará las modificaciones, informando a los Servicios de Salud, y a FONASA para que se realicen los ajustes en las negociaciones realizadas previamente.

PROCESO DE DERIVACIÓN Y CONTRADERIVACIÓN

 

Participantes

En el proceso de derivación y contraderivación entre establecimientos participan diferentes actores:

• Equipos Clínicos tratantes: Los equipos clínicos tratantes del establecimiento de origen y del de destino deben establecer coordinación y comunicación fluida para el intercambio de información clínica e indicaciones que permitan dar continuidad a los procesos de atención.

• Encargados GES o de gestión de casos: Son los responsables de la continuidad de la atención entre establecimientos de la red. Para ello se coordinan en su establecimiento con los equipos clínicos, con los gestores de camas, con los encargados de citación (SOME), en aquellos casos en que la atención no requiere hospitalización, y con los encargados del traslado. Con los establecimientos de destino se coordina con el encargado GES respectivo.

• Gestor de Camas: El gestor de usuarios se encarga de gestionar el cupo de cama correspondiente en su propio establecimiento, o en los establecimientos en convenio, coordinados con los gestores de usuarios de los establecimientos, ya sea de origen o destino según sea la dirección de la derivación o contraderivación. Para esta coordinación se utilizan las redes definidas a nivel nacional (GES y no GES), macroregional, y locales, o bien se utiliza la vía de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGCC), según corresponda.

• Encargados de Traslados: Son los responsables de proveer los recursos y operacionalizar los traslados de los usuarios desde el origen al centro de referencia y de rescatarlos una vez que se termine la estadía correspondiente. Para ello se coordina con el encargado GES o de gestión de casos de su establecimiento. Deberá asegurar la oportunidad del traslado, las adecuadas condiciones de éste, además de asegurar que ocurra la adecuada recepción técnica asistencial del usuario en el establecimiento de destino.

• Encargados de Recepción y Acogida: Estos encargados, profesionales de las Unidades de Gestión de Usuarios, Servicio de Atención de las personas, o similar, de los establecimientos de destino, son los responsables de recibir y acoger al usuario y/o a su acompañante, informando sobre el funcionamiento del Hospital y de sus derechos, a través de una comunicación cálida, oportuna y entendible, resolviendo necesidades de información y orientación de los usuarios, derivadas del traslado, en el contexto de las líneas de trabajo de la estrategia Hospital Amigo. Esto debe ocurrir independientemente de si la derivación o contraderivación se produce para una atención ambulatoria, o si requiere hospitalización.

  • Algunos establecimientos han organizado este proceso de derivación y contraderivación de manera que algunas de las funciones de los encargados detallados aquí, han sido agrupadas en una sola persona; lo importante es que la función descrita se cumpla.

 

Descripción del proceso de derivación

Para dar cuenta de la continuidad del proceso de atención y del cumplimiento de la oportunidad de la atención, se requiere de una coordinación y comunicación fluida entre los establecimientos de modo de facilitar el tránsito del usuario entre un establecimiento y otro. Esta coordinación se establece en diferentes niveles: una coordinación clínica que facilite la transmisión de la información entre clínicos necesaria para la realización de las atenciones y una coordinación administrativa que asegure la disponibilidad de los recursos en los momentos que estos sean requeridos. Estos recursos pueden ser: horas de especialista, pabellón, camas, exámenes, etc.

 

Dadas las redes definidas y las reglas generales del proceso, los establecimientos deberán identificar en los establecimientos correspondientes a cada red definida, quienes son los responsables de las diferentes coordinaciones, las definiciones específicas (información clínica relevante), las que deben estar escritas y difundidas en la organización, una vez que estén concordadas entre las diferentes personas que participan en este proceso.
Los cambios en los referentes de los establecimientos, o en las definiciones específicas deben ser informados oportunamente a los referentes de las redes correspondientes de modo de asegurar la continuidad del proceso.

 

Derivación de urgencia

Uno de los puntos que requiere una fluidez importante es la derivación de usuarios que requieren traslados en forma urgente y que requieren la disponibilidad de una cama, de la complejidad que corresponda al problema de salud y a la situación de la persona.

 

La coordinación para la obtención de la cama se realiza a través de los gestores de este recurso (gestores de camas) de ambos establecimientos, considerando la red previamente definida y con los mecanismos administrativos previamente acordados. El establecimiento de destino, responsable de resolver la prestación garantizada, debe contar con un plan de contingencia que le permita responder en todas las situaciones que así lo requieran. Para ello se deberán haber establecido previamente las coordinaciones y convenios con entidades públicas o privadas que cuenten con capacidades resolutivas similares, de modo de asegurar la realización de estas intervenciones, en el marco de las guías clínicas, protocolos y financiamiento estipulados para esto en el marco del AUGE y de las atenciones complejas. De esta forma se asegurará responder a las demandas urgentes en los momentos en que no se disponga en el establecimiento de la capacidad del recurso, en especial del recurso cama.

 

Dado que estas definiciones están reguladas por las definiciones de redes, y por los mecanismos de contingencia previstos por los establecimientos responsables de realizar las atenciones, no se debiera requerir escalar a la gestión centralizada de camas (UGCC) para conseguir la hospitalización de ese usuario, en especial en el caso en que se requiere una atención específica que está garantizada y financiada. Sólo se debiera recurrir a esta opción en situaciones extremas en que los mecanismos de contingencia han fallado y la urgencia del caso hace necesario la ubicación del usuario en una cama crítica. En ese caso es responsabilidad del establecimiento que debiera haber respondido al requerimiento (establecimiento de destino) el coordinar esta derivación con la UGCC y proceder al rescate del usuario para la realización de la intervención sanitaria requerida a la brevedad. Si esta intervención se realizara en el establecimiento al cual fue derivado el usuario por la UGCC, ésta debiera estar autorizada y financiada por el establecimiento que debería haber realizado esta atención en primer lugar, vale decir el establecimiento de destino, y no por el establecimiento de origen o ser financiado con fondos destinados para disponer de camas críticas.

 

Descripción del proceso de recepción y acogida

Al llegar el usuario y su acompañante al establecimiento de destino, son recibidos además del profesional tratante del ámbito clínico, por el funcionario que se encarga de la recepción y acogida. La presencia de este funcionario al momento de la llegada del usuario y su familiar, es muy necesaria para informar de los aspectos que rodean la atención de salud, referida a conocimiento del establecimiento de derivación, horarios de visitas y de información médica, opciones de acompañamiento, entre otros. Además, orientará a la familia, de acuerdo a requerimientos, sobre su estadía en un lugar distinto a su entorno habitual y, cuando sea necesario, contactando con redes de ayuda existentes. Para esto último, estos funcionarios coordinarán con sus pares en los establecimientos de origen para conocer la situación familiar del usuario.

 

Casas de acogida, alojamiento de usuarios y/o acompañantes

Una de las responsabilidades que un centro de referencia nacional (que se ha definido en conjunto entre el Ministerio y los Servicios de Salud) adquiere en el momento de determinarse como tal, es el de acoger a los usuarios y/o acompañantes que recibe para efectuar un determinado tratamiento ambulatorio, sea este un usuario GES o No GES. Para ello, el establecimiento que recibe debe disponer de convenios con organizaciones que entreguen esta prestación o bien desarrollar esta actividad en lugares de su propia dependencia. En ambas situaciones, es de su responsabilidad cautelar que dichos lugares cuenten con las adecuadas condiciones sanitarias, de infraestructura, de atención y de coordinación con el equipo clínico.

 

Descripción del proceso de contraderivación

Una vez que el problema que generó la derivación se encuentra resuelto, es necesario que se genere la contraderivación. La mayor parte de los casos son contraderivados al establecimiento de origen, pero pudiera haber situaciones en que dadas las complejidades del usuario éste deba ser derivado inicialmente a un establecimiento de mayor complejidad que el de origen, o bien por el contrario a uno de menor complejidad o incluso a domicilio.

 

En cualquiera de estos casos corresponde que el equipo clínico del centro al cual el usuario fue derivado informe al encargado de gestión del caso (o encargado AUGE cuando corresponda) para que active la contrareferencia y envíe la información necesaria al equipo clínico tratante en el origen de modo de asegurar la continuidad de la atención, como también de informar sobre lo realizado en el periodo.

 

El encargado de la gestión del caso (o encargado AUGE cuando corresponda) informará del alta al encargado del establecimiento de origen de modo de activar el traslado o informarle del alta cuando corresponda. El encargado AUGE de origen deberá gestionar en su establecimiento o en la red que haya definido la cama correspondiente para recibir al usuario, y deberá activar el proceso de traslado de este o de la recepción de los antecedentes clínicos para ser registrados en ficha clínica y traspaso de información a los niveles de menor complejidad (secundario y APS).
Es fundamental que los establecimientos de origen, rescaten a sus usuarios en cuanto les sea comunicada la situación desde el centro de referencia.

 

El fin de todo este proceso es asegurar la continuidad de la atención del usuario optimizando el uso de los recursos de la red y asegurando la calidad de la atención de la población beneficiaria.

 

Situaciones específicas de centros de referencia

Falta de capacidad de centro de referencia: Si el centro de referencia no tiene capacidad para recibir a un paciente derivado, es éste Centro quien debe contactar al establecimiento (Centro Derivador) que ha solicitado el cupo, para establecer además de los necesarios contactos administrativos, un contacto clínico directo con el médico y equipo tratante; para que el Centro de Referencia entregue indicaciones precisas respecto de acciones clínicas sobre el paciente mientras se resuelve la situación del cupo de manera definitiva.

 

Paciente beneficiario de Fonasa en establecimiento privado: Si un paciente portador de cierta patología o problema de salud, para lo cual existe red definida, ya sea porque se trata de una patología AUGE o una que se resuelve en red de alta complejidad (ambas de definición ministerial, punto I.A.1), es derivado o nace por distintas circunstancias (PAD Fonasa, UGCC o establecimiento de origen) en un centro privado, la responsabilidad del rescate es del establecimiento de referencia correspondiente al lugar de origen del paciente y no del centro de referencia que se ubica en la jurisdicción del establecimiento privado en el que se encuentra el paciente.

 

La condición GES o de resolución en red de alta complejidad no GES del paciente, puede determinarse antes de la derivación al centro privado, o bien una vez que se encuentra en éste producto de los exámenes, procedimientos y/o evolución clínica del paciente.

 

Frente a la situación descrita en el párrafo anterior, el centro de referencia debe evaluar a dicho paciente, ya sea desplazando sus equipos técnicos al establecimiento privado o bien con soporte de telemedicina, o como lo estime adecuado y según esa evaluación, informar al equipo tratante, al paciente y/o a su familia la conducta terapéutica y las acciones a seguir.

 

Frente a la decisión que el equipo de centro de referencia tome; la intervención o procedimiento puede realizarse en el establecimiento privado, si sus competencias así lo permiten o bien puede ser rescatado a un establecimiento público; en este último caso será el centro de referencia quien se hará cargo de la búsqueda de dicho cupo y la coordinación con el centro privado hasta la resolución de la situación que originó la derivación.

 

Centros de Referencia de patologías perinatales: Este punto considera pacientes con diagnósticos de cardiopatía congénita, disrafia espinal, hernia diafragmática u otras malformaciones, así como también embarazos múltiples y/o prematurez. En este caso, la derivación debiese ocurrir idealmente antes del parto, para lo cual deben realizarse las coordinaciones necesarias para lograr la hospitalización de la madre en el establecimiento más adecuado para la resolución de la patología que presenta el feto. Las situaciones descritas en los dos puntos anteriores (letra C), son válidas también para estas redes en particular.

 

En el caso de la cardiopatía congénita hay una situación particular. Existen cuatro centros de referencia para todo el país y uno de ellos no opera cirugías complejas, por lo tanto cuando hay un paciente que requiere una cirugía compleja y le corresponde su derivación al establecimiento que no la realiza (Hospital Roberto del Río), es éste último quien debe coordinar la recepción de ese paciente en los establecimientos que tienen la capacidad quirúrgica compleja, pudiendo significar que el equipo quirúrgico deba evaluar al paciente en el establecimiento que se encuentre y de acuerdo a esa evaluación derivarlo. En ningún caso, la evaluación y derivación al centro de referencia definido por complejidad, le corresponde al centro que deriva o de origen.

 

 

 

RESPONSABILIDADES DE LOS CENTROS DE DERIVACIÓN

 

En las derivaciones entre establecimientos, cada uno de ellos debe hacerse responsable de parte del proceso de derivación, con el objeto de mantener la continuidad de la atención.

REFERENCIAS

 

1. Ministerio de Salud Chile (2008). Manual de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo.

2. Ministerio de Salud Chile (2012). Redes de Atención GES y no GES.

3. Fescina R, H; De Mucio B. y cols. (2011). Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR.

4. Ministerio de Salud de Chile. “Guía Perinatal”. 1era Edición. Santiago, año 2003.