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PARTO PREMATURO

 

 

INTRODUCCIÓN

 

Objetivos

  1. Determinar factores de riesgo de parto prematuro espontáneo < 34 semanas

  2. Determinar las medidas de prevención de parto prematuro espontáneo < 34 semanas

  3. Conocer la alta tasa de falsos positivos del diagnóstico clínico de parto prematuro y el papel de la evaluación ecográfica del cérvix

  4. Conocer el concepto del uso de tocolisis en parto prematuro

  5. Valorar el papel de los corticoides y sulfato de magnesio en la reducción de morbi-mortalidad perinatal en el parto prematuro

  6. Evaluar el papel de los antibióticos en el parto prematuro con membranas íntegras

 

Antecedentes generales

El parto prematuro es un síndrome, y por lo tanto, tiene múltiples etiologías y muy diversas. A pesar de los grandes avances en el conocimiento de sus diversas etiopatogenias, su incidencia se mantiene constante en las últimas décadas, e incluso en aumento en algunos países desarrollados, y es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna y perinatal.

 

El parto prematuro se define como aquel embarazo que finaliza, espontaneamente o por indicación médica, antes de las 37 semanas de gestación. Sin embargo, dada su relevancia relativa, el enfoque actual de las estrategias de cribado (pesquisa) y prevención se han concentrado en los casos que se presentan antes de las 34 semanas de gestación, los cuales representan el 60 a 70% del total de la morbi-mortalidad perinatal.

 

La incidencia del parto prematuro en nuestro país es alrededor del 7%, siendo aproximadamente un 3% para aquellos que se presentan antes de las 34 semanas de gestación. Sin embargo, en los grandes centros asistenciales de nuestro país, al igual que en la gran mayoría de los países desarrollados, la incidencia global del parto prematuro, y de aquellos menores de 34 semanas, es aproximadamente 10% y 5%, respectivamente (Government Statistical Service forthe Department of Health, 2002-2003).

 

Los partos prematuros se pueden clasificar operacionalmente en: 1) Iatrogénicos o por indicación médica y 2) Espontáneos. Los partos prematuros espontáneos, incluyendo a las roturas prematuras de membranas de pretérmino, representan alrededor de dos tercios del total de partos prematuros, mientras que los iatrogénicos, o por indicación médica, el restante tercio de las causas de prematurez.

 

Los partos prematuros espontáneos tienen dos grandes presentaciones clínicas: a) con membranas íntegras y b) membranas rotas. Estas presentaciones clínicas dividen equitativamente las causas de prematurez espontánea, y tienen como principales causas a las originadas por infecciones ascendentes en el canal del parto, sobredistensión uterina, incompetencia o insuficiencia cervical e isquemia útero-placentaria (disfunción placentaria).

 

En las últimas décadas, la incidencia del parto prematuro no ha disminuido, y en los últimos años hemos visto un considerable aumento de la sobrevida de recién nacidos muy prematuros, gracias a los avances de las Unidades de Cuidados Neonatales. Sin embargo, un mayor impacto sobre la morbi-mortalidad asociada al parto prematuro, se obtendrá mediante el desarrollo de un método sensible, que permita detectar a las mujeres en alto riesgo de parto prematuro y a través de desarrollar estrategias eficaces para prevenir esta complicación.

 

 

 

SCREENING DEL PARTO PREMATURO ESPONTÁNEO

 

¿Es el antecedente de un parto prematuro un factor de riesgo de prematurez?

  • Mujeres con embarazo único y antecedente de un parto prematuro espontáneo, deberían iniciar progesterona profiláctica entre 16 y 24 semanas de gestación, para reducir el riesgo de un nuevo parto prematuro (Recomendación A).

  • El uso de cerclaje en mujeres con historia de un parto prematuro y cérvix < 25 mm, es recomendable para reducir el riesgo de parto prematuro (Recomendación A).

  • No existe evidencia suficiente para sugerir que la combinación de progesterona y cerclaje en mujeres con antecedentes de parto prematuro, agregue beneficios superiores al de cada uno por separado (Recomendación B).

  • El diagnóstico y tratamiento de vaginosis bacteriana está recomendado sólo en mujeres con historia previa de parto prematuro (Recomendación A).

  • El uso de pesario vaginal en mujeres con historia previa de parto prematuro, puede ser una opción para reducir el riesgo de prematurez (Recomendación C).

  • En mujeres con alto riesgo de parto prematuro y diagnóstico de enfermedad periodontal se debe realizar el tratamiento periodontal, pudiendo tener esta terapia un efecto positivo en la disminución del parto prematuro y bajo peso al nacer.

 

Las causas de parto prematuro espontáneo y de la rotura de membranas se desconocen, pero existen algunos factores de riesgo que se han estudiado y asociado estadísticamente con su aparición. Como ejemplo de lo anterior están las variables sociobiológicas y antecedentes obstétricos, como edad materna, raza, índice de masa corporal, consumo de cigarrillos, paridad, y antecedente de partos prematuros previos que se asocian a un mayor riesgo de presentar un parto prematuro. Por otro lado, durante el curso del embarazo existen algunos factores que se han asociado a un mayor riesgo de prematurez. Entre ellos, vale la pena destacar a las infecciones cervico-vaginales, la bacteriuria asintomática, el sangrado genital, las malformaciones fetales y los embarazos múltiples.

 

Al emplear esta información, en forma conjunta, para estimar su capacidad en la predicción de parto prematuro < 37 semanas, nos encontramos que tiene solo una sensibilidad < 40%, con una tasa de falsos positivos de 15%. Empleando un análisis multivariado, y determinando la capacidad de detección de partos prematuros < 34 semanas, con una tasa de falsos positivos fija de 5%, esta alcanza a 30%. Sin embargo, dado que el factor más importante en la historia clínica, es el antecedente de un parto prematuro, solo sería útil para aquellas mujeres con al menos un parto, dejando sin la posibilidad de tener un cribado al 30 a 50% de la población de embarazadas.

 

Muchos autores han evaluado la utilidad de la medición de la longitud cervical en el cribado de mujeres en riesgo de parto prematuro. Es así como en mujeres con antecedentes de partos prematuros previos, anomalías uterinas y/o cirugías cervicales, la posibilidad, de parto prematuro aumenta si el cérvix es < 25 mm. En la evaluación ecográfica seriada entre las 14-24 semanas de gestación de la longitud cervical por vía transvaginal, se observó un aumento significativo del riesgo de partos prematuros < 34 semanas de 10% al 30% en el grupo con cérvix < 25 mm. Por lo tanto, este grupo se beneficiaría con el uso de progesterona y/o cerclaje.

 

Desde el año 1990 que existe evidencia científica del beneficio de emplear progesterona como estrategia de prevención de partos prematuros en mujeres con antecedentes de partos prematuros previos. Sin embargo, esta evidencia recién se fortaleció, y adquirió rango de recomendación en una serie de países, desde la publicación de dos estudios aleatorizados, controlados el año 2003. Ambos estudios demostraron que el uso de progesterona natural por vía vaginal o parenteral, es capaz de reducir el riesgo de partos prematuros en mujeres con antecedentes de partos prematuros previos (Nivel de evidencia 1).

 

El cerclaje cervical está indicado en mujeres con antecedentes de aborto y/o partos prematuros espontáneos de segundo trimestre, a través de hacer un cerclaje electivo después de las 14 semanas. Otra alternativa, es la colocación del cerclaje solo en aquellas mujeres con cérvix < 25 mm en una evaluación seriada de la longitud cervical entre 16 y 24 semanas de gestación. Esta última alternativa evita aproximadamente un 50% de los cerclajes, manteniendo la misma tasa de prematurez. En un estudio aleatorizado de mayor tamaño en mujeres con historia de parto prematuro, se demostró que el cerclaje reduce el riesgo de parto prematuro < 24 y < 37 semanas en 66% y 25%, respectivamente (RR 0,44 [0,21-0,92] y 0,75 [0,60-0,93]). Además, el grupo que recibió un cerclaje tuvo una menor tasa de muerte perinatal que el grupo control (RR 0,54 [0,29-0,99]). Esta información ha sido corroborada en dos meta-análisis que incluyeron 5 estudios de diseño similar. Estos meta-análisis demostraron una reducción del parto prematuro < 35 semanas (RR 0,70 [0,5-0,89]) y morbi-mortalidad perinatal compuesta (RR 0,64 [0,45-0,91]). Finalmente, hay insuficiente evidencia para justificar el uso combinado de progesterona y cerclaje en mujeres con historia previa de parto prematuro.

 

Meta-análisis muestran contradictorias conclusiones en cuanto a la utilidad del cribado y tratamiento de vaginosis bacteriana para reducir parto prematuro. El más reciente, con solo un estudio incluido que cumplía los criterios de selección, muestra que la pesquisa y tratamiento de la vaginosis bacteriana reduce el riesgo de parto prematuro < 37 semanas en 45% (RR=0,55 [0,41-0,75]) y reduce también los partos prematuros con bajo (< 2.500 grs.) y extremadamente bajo peso (< 1.500 grs) en 52% y 66%, respectivamente. En otro meta-análisis, con 15 estudios analizados, concluye que no existe evidencia que el cribado y tratamiento de la vaginosis bacteriana, reduzca el parto prematuro menor de 37 semanas en mujeres de bajo o alto riesgo. Sin embargo, ellos plantean que cuando el tratamiento se inició antes de las 20 semanas, hubo una reducción significativa del riesgo de prematurez de 37%, y que la pesquisa y tratamiento en mujeres con antecedentes de partos prematuros previos reduce la incidencia de membranas rotas (86%) y bajo peso al nacimiento (69%). Por lo tanto, hasta no contar con un nuevo meta-análisis u otros estudios randomizados al respecto, podemos recomendar pesquisa sistemática y tratamiento de vaginosis bacteriana solo en mujeres con antecedentes de partos prematuros.

 

El uso de pesario vaginal, es útil en reducir el riesgo de parto prematuro < 34 semanas en mujeres con antecedentes de parto prematuro y cérvix corto < 25 mm.

 

¿Es recomendable un cribado universal de parto prematuro?

Es recomendable adoptar una estrategia universal de cribado de parto prematuro, que incluya la medición de la longitud cervical entre 20+0 - 24+6 semanas (Recomendación B). La principal justificación de la implementación de un cribado universal es la opción de las mujeres a un esquema de prevención efectivo. En los últimos años se ha acumulado evidencia a favor del uso de progesterona natural en mujeres asintomáticas con historia previa de parto prematuro y/o con cérvix corto en la evaluación ultrasonográfica de rutina en el segundo trimestre de la gestación, demostrando reducción significativa del riesgo de parto prematuro.

 

En mujeres asintomáticas, sin antecedentes previos de riesgo, la estimación del riesgo de parto prematuro aumenta exponencialmente en la medida que el cérvix es de menor longitud en la evaluación realizada entre las 20-24 semanas de gestación en embarazos únicos. La sensibilidad de la evaluación ecográfica del cérvix entre 20-24 semanas de gestación para aquellos partos prematuros de embarazos únicos que se producen bajo las 34 semanas de gestación, es alrededor de un 50%.

 

Recientemente, una revisión sistemática sobre el papel de la evaluación cervical ultrasonográfica en la predicción de parto prematuro en mujeres asintomáticas, entre 20-24 semanas, concluyó que una longitud cervical menor de 25 mm, tiene una razón de verosimilitud de 3 (aumenta en 3 veces el riesgo) para partos prematuros menores de 34 semanas. Este mismo grupo, demostró que en aquellas mujeres con antecedentes de partos prematuros, la longitud cervical menor de 25 mm entre 20-24 semanas, también aumenta el riesgo de prematurez en 3 veces. La combinación de los factores clínicos y la evaluación ecográfica de la longitud cervical entre 20-24 semanas en los embarazos únicos de bajo riesgo, puede llevar la tasa de detección de partos prematuros menores de 34 semanas al 60%, manteniendo una tasa de falsos positivos del 5%.

 

Teorías recientes, sugieren que la enfermedad periodontal puede afectar el resultado del embarazo por mecanismos relacionados con el aumento de la circulación de patógenos y marcadores inflamatorios. Las gestantes con periodontitis pueden experimentar bacteremias más severas y frecuentes. Como resultado, la cavidad uterina se ve expuesta y/o colonizada por bacterias periodontales o sus productos (por ejemplo, lipopolisacáridos). Una vez que éstos alcanzan la unidad materno-fetal, las bacterias orales pueden generar una cascada inflamatoria que conduce a trabajo de parto anticipado. Un segundo mecanismo no requiere de bacterias orales que colonicen el útero grávido. En este caso, las citoquinas generadas en el tejido periodontal inflamado, pueden ingresar a la circulación sistémica y precipitar una cascada inflamatoria similar que deriva en un trabajo de parto prematuro.

 

Una revisión sistemática, muestra un efecto positivo y estadísticamente significativo de la terapia periodontal en la reducción de la ocurrencia de parto prematuro (OR: 0,65; 95% CI:0,45-0,93) y bajo peso al nacer (OR: 0,53; 95% CI: 0,31-0,92). Los autores concluyen que la terapia periodontal es segura durante el embarazo y contribuye al manejo de la carga bacteriana periodontal y respuesta inflamatoria de la mujer, aunque se requiere evidencia más robusta para confirmar el efecto protector encontrado.

 

Recomendaciones

El impacto real de la aplicación de un esquema de cribado universal y prevención en base a la historia clínica y ecografía entre 20-25 semanas (sensibilidad 40%), podría reducir en 20% la tasa de partos prematuros espontáneos. Por otro lado, el cribado de preeclampsia basado en historia clínica y doppler arteria uterina a las 12 semanas (sensibilidad 50%), la introducción de aspirina desde esa semana de gestación podría reducir el riesgo de preeclampsia y RCF en 25%. Por lo tanto, en general, el riesgo de parto prematuro menor de 34 semanas, se podría hipotéticamente reducir en 20%.

 

Los esfuerzos siguen puestos en buscar mecanismos más efectivos de predicción y prevención de las causas que producen el síndrome de parto prematuro a las 12 semanas. En el siguiente esquema es posible observar las cifras reales de diagnóstico a través del cribado y reducción a través de la prevención en nuestro país:

INTERVENCIONES ÚTILES EN PREVENCIÓN DE PARTO PREMATURO EN ASINTOMÁTICAS Y SIN FR

 

Mujeres con cérvix corto < 25 mm pesquisado en ecografía entre 20+0 - 24 semanas de gestación: Se recomienda progesterona profiláctica (Recomendación A).

 

Dos estudios aleatorizados realizados entre 20-25 semanas de gestación, demostraron la utilidad de la progesterona natural en prevenir parto prematuro espontáneo en mujeres con cérvix corto. El primero de ellos empleó óvulos de 200 mg de progesterona vaginal en mujeres con cérvix < 15 mm y demostró una reducción del riesgo de parto prematuro espontáneo de 44% (RR 0,56 [0,36-0,86]). El otro estudio, empleó progesterona en gel de 90 mg en mujeres con cérvix corto entre 10-20 mm y demostró una reducción de parto prematuro espontáneo similar al primer estudio (RR 0,55 [0,33-0,92]). Sin embargo, este estudio, a diferencia del anterior, demostró una significativa reducción de la morbi-mortalidad compuesta (RR 0,57 [0,33-0,99]). Finalmente, un meta-análisis ha confirmado los resultados de los dos estudios precedentes, en cuanto a la utilidad de la progesterona en reducir el riesgo de prematurez, justificando la recomendación de progesterona en embarazadas con cérvix < 25 mm. Aún más, existe evidencia de costo-efectividad que también justifica la incorporación de este diseño de cribado universal en nuestra población.

 

Mujeres con cérvix < 25 mm detectado entre las 16 y 24 semanas de gestación no se benefician del uso de cerclaje. El uso de cerclaje no ha demostrado utilidad en mujeres asintomáticas con cérvix corto en el segundo trimestre de la gestación (Recomendación A).

 

Existe aún insuficiente evidencia que el uso de pesario vaginal sea útil en reducir el riesgo en una población asintomática con cérvix corto (< 25 mm) en el segundo trimestre de la gestación (Recomendación I). Aunque existe un estudio español en mujeres asintomáticas con cérvix < 25 mm a las 20-23 semanas de gestación, que demuestra que el uso de pesario vaginal redujo el riesgo de parto prematuro < 34 semanas desde un 27% a 6% (RR 0,18 [0,08-0,27]), hay otro estudio recientemente finalizado y conducido por la Fetal Medicine Foundation, que refutaría dichos resultados (presentado en Congreso Mundial de Medicina Fetal 2014 y Congreso Mundial de Ultrasonido 2014).

 

 

 

TRATAMIENTO Y/O MANEJO DEL PARTO PREMATURO

 

¿Es posible determinar un mayor riesgo de parto prematuro en mujeres que se hospitalizan por amenaza de parto prematuro?

  • Cérvix < 15 mm aumenta significativamente el riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días (Recomendación B).

  • Cérvix ≥ 30 mm reduce significativamente el riesgo de parto prematuro en los​ próximos 7 días (Recomendación B).

  • El conocer la información sobre la evaluación ecográfica de la longitud cervical, es útil para determinar un grupo de alto y bajo riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días, en mujeres con síntomas de parto prematuro y tomar así conducta (Recomendación A).

 

Varios estudios han señalado, que el diagnóstico clínico de amenaza de parto prematuro (APP), es capaz de predecir solo al 10% de los embarazos que realmente tendrán su parto antes de los 7 días de su hospitalización. Habitualmente las embarazadas con APP reciben tocolisis y corticoides como parte de un esquema estandarizado. Sin embargo, debido a la alta tasa de falsos positivos del diagnóstico de APP (90%), se hace necesario poder contar con una herramienta efectiva, que sea capaz de diferenciar entre una amenaza de parto prematuro verdadera y falsa. Dado que la evaluación ultrasonográfica de la longitud cervical y la determinación de la concentración cervical de fibronectina fetal se han asociado a parto prematuro, sería posible reservar el uso de tocolisis y corticoides para la población con un verdadero riesgo de parto prematuro.

 

La evidencia actual, coincide en que el cérvix < 15 mm de longitud, tienen una probabilidad de 50% de presentar un parto en los próximos 7 días, mientras que el grupo con cérvix mayores de esa longitud, especialmente > 30 mm, solo tienen un 1% de riesgo.

 

Sin embargo, para fibronectina fetal, los estudios son controversiales, en población Chilena, encontraron que la combinación de cérvix corto y fibronectina fetal positiva (>50 ng/mL), es capaz de predecir al 75% de los verdaderos partos prematuros. Por el contrario, el grupo del King´s College de Londres, no mostraron beneficios en incorporar la fibronectina fetal al cálculo de riesgo. Dos estudios aleatorizados sobre el rol clínico de conocer o no el valor de fibronectina en mujeres con APP, en general no han demostrado ser de gran utilidad en reducir intervenciones innecesarias, salvo, en uno de esos estudios que demostró que el conocer que había una fibronectina negativa, reducía las horas de estadía hospitalaria en un 40%.

 

Sin embargo, un par de estudios sobre el papel que juega el conocer la información de la longitud cervical en mujeres que ingresan con APP, ha demostrado una mayor utilidad. Se aleatorizó las mujeres con APP de acuerdo al uso o no de la evaluación ecográfica de la longitud cervical. El grupo control, o sea sin ecografía, fue manejado bajo los criterios de uso de tocolisis y corticoides estándares, mientras que el grupo con ecografía recibió dichos medicamentos, tomando esencialmente en cuenta el resultado de la longitud cervical. Este estudio, demostró que la introducción de la longitud cervical a la decisión sobre el uso de tocolisis y corticoides, reduce en forma significativa un empleo innecesario de ellos, sin afectar la tasa de prematurez entre ambos grupos.

 

¿Qué embarazadas con APP deben recibir tocolisis y de qué tipo?

  • Mujeres entre 24 y 34 semanas consideradas en riesgo de parto prematuro dentro de los próximos 7 días, deben recibir tocolísis y corticoides (un curso clínico) (Recomendación B).

    • Existe evidencia a favor del uso de tocolítcos para prolongar el embarazo hasta 48 horas, permitiendo la administración de corticoides (Recomendación A).

  • Los tocolíticos que han demostrado ser más útiles que el placebo, en reducir dinámica uterina y prolongar la gestación por al menos 48 horas, son beta-miméticos (fenoterol), bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino), bloqueador receptor de ocitocina (atosiban) e inhibidores de la COX (indometacina) (Recomendación A).

    • Se recomienda el uso de nifedipino como fármaco de primera elección en la tocolisis (Recomendación A).

    • La indometacina debe usarse con precaución, después de las 32 semanas (Recomendación C).

    • Los betamiméticos, como el fenoterol, se han asociado a severos efectos adversos maternos en la literatura internacional, pero dichos efectos adversos no se han reportado en nuestro país, y por lo tanto, debiese ser empleado como un fármaco de segunda línea.

  • El uso de sulfato de magnesio en mujeres < 32 semanas de gestación tiene un efecto neuroprotector fetal (reduce el riesgo y severidad de paralisis cerebral en los recién nacidos prematuros que sobreviven) (Recomendación A).

 

Los tocolíticos no han demostrado mejorar el pronóstico perinatal, y dado sus efectos adversos maternos, debiese reservarse sólo para prolongar la gestación, ante la necesidad de emplear agentes de demostrada utilidad en reducción de riesgos en nacimientos prematuros, como son los corticoides y el sulfato de magnesio. En general no deben ser utilizados antes de las 24, ni después de las 34 semanas de gestación. La tocolisis está contraindicada en las siguientes circunstancias:

  1. Contraindicaciones absolutas:

    • Corioamnionitis clínica

    • Metrorragia severa

    • Malformación fetal incompatible con la vida

    • Óbito fetal

    • Patología materna grave

    • Deterioro grave del bienestar fetal

    • Trabajo de parto avanzado (> 6 mm)

  2. Contraindicaciones relativas:

    • Dilatación mayor a 3 y menor de 6 cm

    • Edad gestacional > 34 semanas

    • Madurez pulmonar fetal

    • Metrorragia moderada

    • Restricción de crecimiento fetal

    • Rotura prematura de membranas

    • Síndrome hipertensivo del embarazo

No hay evidencia para emplear tocolíticos antes de la viabilidad de la gestación, pues la morbi-mortalidad perinatal en ese periodo de la gestación es demasiado alta para justificar la exposición al riesgo de los fármacos tocolíticos en la embarazada. Existe una excepción a esta regla cuando estaría indicado su uso en cirugías abdominales u otros procedimientos que teóricamente pueden aumentar la contractilidad uterina (Nivel de evidencia 4).

 

Los agentes empleados en tocolisis, obedecen a efectos farmacológicos inhibitorios de la contracción miometrial. Entre ellos conocemos a los beta-miméticos (fenoterol), bloqueador competitivo de los canales de calcio (sulfato de magnesio), bloqueadores de los canales de calcio voltaje dependientes (nifedipino), inhibidor de la ciclooxigenasa (indometacina) y bloqueador del receptor de ocitocina (atosiban).

 

Aunque existe diversa y contradictoria información en esta área de la obstetricia, recientes meta-análisis señalan que los tocolíticos de primera línea, debiesen ser la indometacina y nifedipino. Los fármacos endovenosos, betamiméticos y sulfato de magnesio, han demostrado también, tener una significativa prolongación de la gestación por al menos 48 horas, al compararlos con placebo (2,76 [1,58-4,94] y 2,41 [1,27-4,55], respectivamente), se asocian a efectos adversos maternos frecuentes, superiores a placebo, y al compararlos con los otros fármacos (Nivel de evidencia 1).

 

El atosiban posee una efectividad similar a los otros tocolíticos, así como un perfil de seguridad similar a placebo, el inconveniente es su alto costo (Nivel de evidencia 4).

 

 

La indometacina, se ha asociado al cierre reversible del ductus arterioso, por lo tanto debe utilizarse con precaución, e idealmente con control de dicho efecto por ecocardiografía fetal, si se decide emplear, después de las 32 semanas de gestación.

 

El sulfato de magnesio, es aún empleado como tocolítico en muchos países, incluido Estados Unidos. Como se mencionó anteriormente, la literatura es contradictoria en cuanto a su efectividad. Mientras un meta-análisis muestra que el sulfato de magnesio no es superior a un grupo control compuesto por una mezcla de otros tocolíticos y/o placebo. Otro meta- análisis, más reciente, señala que el sulfato de magnesio comparado con placebo (3 estudios), es capaz de prolongar la gestación en al menos 48 horas, pero con una mayor tasa de efectos adversos maternos. Interesantemente, y un aspecto relevante al momento de tomar decisiones en cuanto al uso de tocolíticos de primera o segunda línea, y que mencionaremos más adelante, es el efecto neuroprotector de este fármaco (Nivel de evidencia 1).

 

¿El uso de corticoides mejora el pronóstico perinatal?

  • Un curso único de corticoides es recomendable entre 24+0 y 33+6 semanas (Recomendación A).

  • Un único curso de rescate de corticoides, está indicado en embarazadas que recibieron corticoides 7 o más días antes y que permanecen con riesgo de parto prematuro con menos de 34 semanas de gestación (Recomendación B).

  • En partos inminentes está indicada una dosis única de corticoides (Recomendación C).

 

La intervención más efectiva en mejorar el pronóstico perinatal, es el uso de corticoides antenatales. Se recomienda un curso único de corticoides entre las 24+0 y 33+6 semanas de gestación a mujeres en riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días. El uso de corticoides, profilácticamente en gestaciones en riesgo de parto prematuro, reduce la mortalidad perinatal (0,69 [0,58-0,81]), síndrome de distres respiratorio (0,66 [0,59-0,73]), hemorragia intraventricular (0,54 [0,43-0,69]), enterocolitis necrotizante (0,46 [0,29-0,74]) (Evidencia Ia).

 

Un estudio aleatorizado y un meta-análisis, concluyeron que una dosis única de rescate de corticoides en embarazos con riesgo inminente de parto prematuro, es aún beneficioso si la última dosis se había colocado hace 7 días o más, y la edad gestacional es aún < 34 semanas. Sin embargo, este último meta-análisis contraindica el uso repetitivo de este curso de rescate. Además, una dosis única de corticoides está indicada en casos excepcionales de partos inminentes (Nivel de evidencia 1).

 

La recomendación del uso de corticoides, es un curso de betametasona, la cual incluye dos dosis de 12 mg, separadas por 24 horas. Una terapia alternativa es dexametasona, en dosis de 6 mg cada 12 horas por 4 dosis (Committe Opinion ACOG 2011) (Nivel de evidencia 4).

 

El sulfato de magnesio como neuroprotector fetal

El uso de sulfato de magnesio como neuroprotector, debe ser usado antes de las 34 semanas en casos de parto prematuro inminente. La dosis de sulfato de magnesio de 4 gr/carga y 2 gr/hora debe ser administrada por al menos 24 horas (Recomendación A).

 

Recientemente se ha establecido que el sulfato de magnesio, en dosis de carga de 4 gr y mantención de 2 gr/hora, aplicado al menos 24 horas antes de un parto prematuro < 34 semanas de gestación, es capaz de reducir significativamente el riesgo de parálisis cerebral (0,68 [0,54-0,87]). Esta evidencia se generó en base a 3 estudios controlados aleatorizados y un meta-análisis, que confirmaron la utilidad de éste fármaco, en neuroprotección fetal, reduciendo significativamente la probabilidad de parálisis cerebral (RR 0,7 [0,55-0,91]) (Nivel de evidencia 1).

 

Uso de antibióticos en APP

  • No está indicado el uso de antibióticos en la infección intra-amniótica (corioamnionitis subclínica) asociada a APP con membranas íntegras (Recomendación A).

  • La amniocentesis debe reservarse para refractariedad a la terapia tocolítica de primera línea, reaparición de dinámica uterina, y cérvix < 15 mm (Recomendación C).

 

El uso de antibióticos, no está recomendado en amenazas de parto prematuro con membranas íntegras, pues a pesar que reduce el riesgo de infección materna, no prolonga la gestación. Además, hubo una tendencia al aumento de mortalidad neonatal en el grupo que empleo antibiótico (Nivel de evidencia 1).

 

La amniocentesis debiese reservarse en base a la evidencia disponible, para aquellos grupos de mayor riesgo de presentar infección intra-amniótica, como son las mujeres con refractariedad a la tocolisis, reaparición de dinámica uterina y para aquellas mujeres con cérvix < 15 mm al momento del ingreso por APP (Nivel de evidencia 3).

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