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CONTROL PRENATAL

 

 

GENERALIDADES

 

Objetivos que debemos plantear en la primera visita de control del embarazo
Los cuidados prenatales deben comenzar tan pronto el embarazo sea sospechado. El momento de consulta debe ser idealmente antes de la ausencia del segundo período menstrual, especialmente en aquellas mujeres con patología médica, antecedentes de aborto y malformaciones del tubo neural.

 

Los objetivos en esta evaluación son:

  1. Definir el estado actual de salud de la mujer y del feto

  2. Detectar factores de riesgo psicosocial

  3. Determinar la edad gestacional

  4. Evaluar los posibles riesgos y eventualmente corregirlos

  5. Planificar el control prenatal en relación al riesgo asignado

  6. Entregar información para el autocuidado, beneficios legales

  7. Derivar a salud bucal (ver guía GES), nutrición, salud mental, según corresponda

 

Periodicidad del control de la gestante

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto un número abreviado de controles en las mujeres consideradas de bajo riesgo, identificadas como aquellas que no tienen factores de riesgo epidemiológico. En aquellas mujeres que presenten factores de riesgo materno o fetal, se debe diseñar un programa específico de seguimiento personalizado para cada mujer.

 

El esquema de controles más utilizado en diferentes países, y también en nuestro país, consiste en un control cada cuatro semanas hasta la semana 28, luego cada dos semanas hasta la 36, y posteriormente un control semanal hasta el momento del parto. El control odontológico de la embarazada, es Garantía Explícita de Salud (GES), que puede ser utilizada desde el inicio del embarazo, hasta los nueve meses del hijo(a), promoviendo que la atención se realice entre las 14 y 20 semanas de gestación.

 

Talleres de educación grupal prenatal

Actividad educativa para un grupo no mayor a 10 mujeres y sus parejas o acompañantes, que tiene como finalidad el apoyo cognitivo y emocional durante el embarazo, para aumentar la capacidad del autocuidado, además de fortalecer la preparación física y emocional para el parto y la crianza (programa de apoyo al desarrollo biopsicosocial “Chile Crece Contigo").

 

Asignación de riesgo de la embarazada

La información obtenida durante la primera visita permite diagnosticar la edad gestacional y predecir el riesgo de morbilidad materna o fetal y, eventualmente disminuirlo o eliminarlo. De esta forma podemos calificar a la mujer como normal o como portadora de un embarazo de alto riesgo.

 

Existe consenso que los parámetros más relevantes en la asignación de riesgo son:

  1. Enfermedades maternas preexistentes: hipertensión arterial, diabetes mellitus, patología renal o cardíaca, abuso de sustancias y otras. Es importante referir a odontólogo, para realizar un diagnóstico bucal a las gestantes que presenten antecedentes, para minimizar los riesgos.

  2. Mala historia obstétrica, especialmente aborto a repetición, bajo peso de nacimiento previo o macrosomía, restricción de crecimiento intrauterino, parto prematuro, preeclampsia- eclampsia, muerte fetal o neonatal previa, anomalía congénita mayor, cirugía uterina previa.

  3. Complicaciones del embarazo actual: gestación múltiple, edad materna 15 años y menos, mayor de 40 años, isoinmunización por factores de Rh, sangrado vaginal, presión arterial igual o mayor a 90 mmHg al momento del control.

  4. Resultados de parámetros de laboratorio

 

En la actualidad la asignación de riesgo se basa en la historia y ultrasonido. Una vez efectuada la asignación de riesgo, las embarazadas calificadas como de alto riesgo deben ser controladas en el nivel secundario o terciario, con una frecuencia que varía de acuerdo al factor de riesgo. Las embarazadas evaluadas como normales continúan con el programa regular o abreviado de cuidados prenatales en atención primaria.

 

 

 

PRIMER CONTROL ANTENATAL: ACCIONES A LLEVAR A CABO

 

  1. Historia clínica:

    • Identificación de todos los aspectos que puedan potencialmente influir sobre el desarrollo exitoso del embarazo, desde la realidad psico-social y la actitud ante el embarazo, a la pesquisa de enfermedades pre-existentes o que puedan adquirirse durante la gestación (ej: ITS/VIH).

    • Antecedentes de riesgo en embarazos anteriores, como parto prematuro, restricción de crecimiento intrauterino y enfermedades hipertensivas inducidas por el embarazo, tienen una probabilidad de repetirse en el embarazo actual hasta en un 40% de los casos.

    • Antecedentes de hábitos de riesgo para el embarazo como tabaquismo, alcoholismo, consumo de drogas ilícitas, depresión, conductas sexuales de riesgo.

    • La historia menstrual es esencial para establecer la edad gestacional. En aquellos casos donde la fecha menstrual no es confiable, el cálculo de la edad gestacional se realiza mediante ecografía.

    • Antecedentes familiares de hipertensión, diabetes, restricción de crecimiento intrauterino, especialmente en la línea materna, aumentan la probabilidad de aparición en la mujer embarazada por lo que deben ser también dirigidamente buscados.

  2. Pesquisa y análisis de factores de riesgo psicosocial:

    • Embarazo adolescente

    • Embarazo no aceptado

    • Escolaridad menor a 6º básico

    • Falta de apoyo social

    • Abuso sexual

    • VIF

    • Depresión

    • Abuso o dependencia a sustancias

  3. Examen físico general y segmentario:

    • Mantiene los mismos principios que en el resto de las especialidades médicas, da la posibilidad de pesquisar signos de enfermedades de cualquier sistema.

    • Especial atención merece el aparato cardiovascular, siempre auscultar corazón, dado que sufre una importante sobrecarga durante el embarazo, puede no haber diagnóstico previo de cardiopatía.

    • Así como la boca, dado que algunas enfermedades bucales pueden constituír un factor de riesgo de bajo peso al nacer.

    • Cualquier indicio de alguna patología sistémica debe confirmarse con los exámenes complementarios correspondientes o con la interconsulta al especialista adecuado.

    • También se debe incluir el diagnóstico y tratamiento de patologías dentarias, determinación del peso y talla para el cálculo del IMC y posterior diagnóstico nutricional.

  4. Examen obstétrico:

    • Incluir idealmente el examen de mamas, de genitales externos e internos.

      • Si el control es precoz, el útero probablemente está aún en la pelvis, por lo que el examen abdominal no entrega gran información.

      • En caso de signos sugerentes de amenaza de aborto tales como sangramiento, realizar examen ginecológico para evaluar dilatación cervical, membranas o productos de la gestación en cuello o vagina.

    • Tomar muestra para citología en todas las mujeres que no tengan PAP (Papanicolaou) vigente.

    • En presencia de cualquier flujo genital sintomático, tratar según aspecto del flujo

      • Estudiar si no hay respuesta al tratamiento, especialmente a las mujeres portadoras de vaginosis bacteriana por Gardnerella o de estreptococo beta hemolítico del grupo B, por su relación con parto prematuro, rotura prematura de membranas y sepsis neonatal.

      • La evidencia actual ha demostrado que el tratamiento de la vaginosis durante el embarazo es útil solamente en población de alto riesgo, no así en población general.  

    • El examen  abdominal adquiere importancia, desde aproximadamente las 12 semanas de gestación.

      • En estos casos la altura uterina, medida en cms, desde el borde superior de la sínfisis pubiana a la parte más alta del fondo uterino, debe encontrarse entre el percentil 10 y 90 de la curva; esta medida nos entrega información referente al tamaño del feto e indirectamente, de la edad gestacional.

      • Entre las 18 y 32 semanas la altura uterina medida en centímetros equivale a la edad gestacional en semanas.

    • Evaluación de los latidos cardio-fetales.

      • Por audición directa con estetoscopio de Pinard desde aproximadamente las 18 semanas de gestación.

      • Empleo de ultrasonido con efecto Doppler desde las 11 a 12 semanas de embarazo.

  5. Exámenes de laboratorio: Los exámenes solicitados durante el primer control del embarazo tienden a complementar la impresión clínica proporcionada por la anamnesis y el examen físico, contribuyendo así a definir el estado básico de salud de la embarazada.

    • Hemograma: Evalúa la masa y características de los eritrocitos, permitiendo efectuar el diagnóstico de algún eventual tipo de anemia, y ofrecer una terapia adecuada.

      • La evaluación de la serie blanca es de bajo impacto, pero permite el diagnóstico de eventuales infecciones y enfermedades de baja frecuencia y de gran importancia tales como leucemia y otras.

      • En los casos en que no se pueda realizar hemograma, solicitar hematocrito y hemoglobina.

    • Grupo-Rh y Coombs indirecto: Identifica a las mujeres con grupo sanguíneo Rh negativo y permite establecer su estado de sensibilización.

      • El examen de Coombs indirecto debe solicitarse siempre, aunque la mujer sea Rh D positivo (Rh positivo) ya que permite identificar aquellas embarazadas portadoras de otros anticuerpos irregulares.

      • El diagnóstico adecuado de estado Rh e inmunización permite establecer las estrategias adecuadas para la prevención de la sensibilización o para el manejo de aquellos casos isoinmunizados.

    • Detección de sífilis: Según norma vigente. Permite hacer la primera aproximación diagnóstica de embarazadas portadoras de sífilis, y su tratamiento.

    • Examen Chagas en zonas endémicas: Desde la región de Arica y Parinacota hasta la región de O'Higgins, incluida la región Metropolitana.

    • VIH: De acuerdo a la Norma Conjunta de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH y la Sífilis se considera el acceso universal al test de detección de VIH a las gestantes sin diagnóstico conocido de VIH en el primer control prenatal.

      • Si el resultado del examen es negativo, se debe repetir entre las 32 y 34 semanas de gestación en aquellas mujeres que tengan mayor riesgo de adquirir VIH (ver norma).

      • Se realizará consejería abreviada pre y post test con énfasis en el diagnóstico y tratamiento. Con la información clara y completa, la mujer tiene la libertad de aceptar o rechazar el examen.

      • Recordar que la terapia de las mujeres portadoras de VIH, reduce la transmisión vertical de esta enfermedad desde un 35 a un 1,0%.

    • Glicemia: Permite la pesquisa de mujeres con diabetes mellitus.

      • En todas las embarazadas se indica un examen de glicemia en ayunas durante el primer control del embarazo y glicemia post prandial o prueba de tolerancia a la glucosa entre las semanas 24 a 28.

      • Recordar que en mujeres con antecedente de bypass gástrico, la prueba de tolerancia a la glucosa está contraindicada debido al riesgo elevado de efecto “dumping”.

    • Sedimento urinario y urocultivo: Permite la detección de mujeres portadoras de infecciones urinarias, y en especial de bacteriuria asintomática.

      • La solicitud de urocultivo mejora la sensibilidad diagnóstica en casos de bacteriuria asintomática y permite ahorro de tiempo para el inicio del tratamiento adecuado, dado que hasta el 50% de estas mujeres progresa hacia una pielonefritis aguda.

      • La solicitud de urocultivo es la práctica utilizada en nuestro país.

    • Citología de cuello uterino (Papanicolaou): De gran importancia para el diagnóstico y manejo de las lesiones pre-malignas y malignas del cuello del útero.

      • Se debe realizar en el primer control antenatal si no cuenta con examen según norma vigente.

    • Cultivo perianal estreptococo grupo B: Se recomienda que toda embarazada debe realizarse cultivo perianal de estreptococo grupo B a las 35-37 semanas, como estrategia de prevención de neumonía neonatal, con excepción de mujeres con urocultivo (+) al mismo germen.

    • Ultrasonido de rutina: Los objetivos del ultrasonido de rutina durante el embarazo son, seleccionar a la población de riesgo, concentrar recursos y disminuir la morbimortalidad perinatal.

  6. Indicaciones terapéuticas de condiciones biomédicas si corresponde:

    • Suplementar con ácido fólico: 3 meses antes y 12 semanas después de la concepción. Recomendación A.

      • La fortificación de la harina con ácido fólico, permite habitualmente un buen nivel de ingesta de este nutriente.

      • Indicar ácido fólico 4 a 5 mg/día en antecedente de malformaciones del tubo neural, entregar beneficios del programa nacional de alimentación complementaria (PNAC).

    • Recomendaciones generales:

      • Luego de efectuados la historia y el examen físico, solicitados los exámenes de laboratorio y de ultrasonido, la embarazada debe ser estimulada para expresar sus dudas y temores, e informada de los fenómenos normales que acompañan al embarazo como náuseas, eventuales vómitos, sensación de somnolencia y otros.

      • Debe además ser instruida acerca de hábitos alimentarios (Guias Alimentarias para la Población Chilena), incluyendo alimentación sana, dieta no cariogénica e higiene bucal, ejercicio, medicamentos, trabajo, relaciones sexuales placenteras y seguras, baño, tabaco, medicamentos, ingesta de OH o drogas.

      • En el caso de existir, se debe dar a conocer su estado de riesgo y la planificación de los cuidados recomendados durante su gestación. Indicar a las mujeres que presenten antecedentes de parto prematuro y niños de bajo peso al nacer, la importancia de realizar un diagnóstico odontológico al inicio del embarazo, para minimizar los riesgos que pudieran ser de este origen.

    • Educación: Síntomas o signos por los cuales debe consultar inmediatamente

      • Primer trimestre: Son derivados de flujo hemático vaginal.

      • Segundo y tercer trimestre: Pérdida de líquido por los genitales, dolor abdominal o contracciones frecuentes, entre otros.

 

 

 

ACCIONES ESPECÍFICAS DURANTE EL RESTO DE LOS CONTROLES

 

  1. Historia clínica y examen físico: En cada uno de los controles se realizará una actualización de la historia clínica y examen físico, similares al primer control de embarazo.

    • En los controles de la segunda mitad del embarazo se debe buscar signos de bienestar fetal, tales como la percepción y número de movimientos fetales. También se debe identificar síntomas y signos sugerentes de hipertensión (cefalea, fotopsia y tinitus), infección urinaria (disuria, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical), amenaza de parto prematuro (contracciones uterinas) y de colestasia intrahepática del embarazo (prurito palmo-plantar de predominio nocturno), signos de ITS.

  2. Exámenes: En gestantes calificadas como normales, los exámenes de laboratorio solicitados durante los controles de la segunda mitad del embarazo son: hemograma, VDRL o RPR, prueba de tolerancia a la glucosa, Coombs indirecto en mujeres Rh negativas.

    • Estos exámenes buscan el seguimiento de patologías ya descubiertas, o su eventual aparición durante la gestación.

    • La tabla 2 muestra las actividades a realizar en los cuidados prenatales durante el embarazo.

  3. Recomendaciones generales: En a mujer debe ser informada de los fenómenos que normalmente ocurren a medida que el embarazo progresa.

    • Se debe instruir acerca del comienzo de los movimientos fetales, eventuales lumbalgias, alteraciones de la marcha y equilibrio, contracciones de Braxton-Hicks, así como los síntomas y signos según los cuales debe consultar de inmediato, éstos son similares a los del primer control de embarazo

    • Ejercicio: Recientemente han sido comunicados diversos estudios relacionados con el efecto del ejercicio sobre el embarazo y los resultados perinatales.

      • CLAP estudió placentas de mujeres corredoras, que continuaron corriendo durante el embarazo. Demostró que las placentas de las gestantes que continuaron corriendo durante el embarazo presentaron un mayor volumen vascular en las vellosidades placentarias. El mismo grupo investigador además demostró que mantener desde el principio del embarazo un régimen moderado de ejercicio, 3 a 5 veces a la semana, se asoció a un incremento del peso al nacer en comparación con las embarazadas que no realizaron actividad física desde el inicio del embarazo (3,75 vs 3,49 kg respectivamente).

      • Sin embargo, el mantener un régimen de ejercicios moderado a intenso en la segunda mitad del embarazo se asoció a pesos de nacimiento significativamente menores que aquellas que no realizaron actividad física (3,39 vs 3,81 kg respectivamente). Existe evidencia de los beneficios del ejercicio en el embarazo, para reducir los niveles de insulina y con ello disminuir los riesgos de diabetes gestacional.

      • Por otra parte, múltiples meta-análisis de Cochrane han demostrado que el reposo en cama no es beneficioso en condiciones patológicas como son la amenaza de aborto, cardiopatía materna, restricción de crecimiento intrauterino y embarazo gemelar, observándose cierta evidencia de beneficio en la prevención de preeclampsia.

      • La recomendación general en mujeres normales o de bajo riesgo es no restringir actividades físicas, a menos que provoquen fatiga extrema, aumenten el esfuerzo físico durante la gestación, o se trate de deportes que sean riesgosos para la integridad física, como por ejemplo, esquí o equitación.

    • Trabajo: Todas las embarazadas que trabajan deben hacer uso de su permiso prenatal.

      • Naeye comunicó que las mujeres que continúan trabajando tienen en promedio niños de 150-400 gr de menor peso al nacer, que aquellas mujeres que hacen uso de este permiso.

      • La recomendación es que la actividad laboral debe ser ejecutada en posición sentada y que toda embarazada debe hacer uso del permiso prenatal.

    • Viajes: Los viajes durante la primera mitad de la gestación no aumentan el riesgo del embarazo. En la segunda mitad, y en especial en el tercer trimestre, los viajes prolongados están proscritos frente a condiciones de riesgo.

      • Los viajes en avión con cabina presurizada son muy seguros y las limitaciones que las compañías aéreas imponen, se extienden entre una y cuatro semanas antes de la fecha probable de parto.

      • En mujeres normales la limitación de los viajes se establece más bien por el tiempo necesario para consultar un centro hospitalario, el que no debe estar a más de 2 horas.

    • Tabaco: El hábito de fumar tiene efectos deletéreos sobre el feto.

      • Los hijos de mujeres fumadoras pesan 150-250 gr menos que los hijos de mujeres no fumadoras, presentan una mayor incidencia de aborto, retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro, desprendimiento de placenta, rotura prematura de membranas y mortalidad perinatal entre otros, por lo que se debe alentar efusivamente a la gestante a no fumar.

    • Alcohol: El alcohol puede ser dañino para el feto, sin que exista una relación estricta entre dosis/edad gestacional y daño producido. La recomendación es no beber alcohol durante el embarazo.

    • Cafeína: Si bien la cafeína no ha demostrado ser teratogénica, se relaciona con aumento de la incidencia de taquicardia materna y también de reflujo gastroesofágico.

      • La recomendación es minimizar el consumo de cafeína durante el embarazo.

      • Consumos menores a 200 mg diarios de cafeína han demostrado ser seguros durante el embarazo.

    • Actividad sexual:

      • En presencia de síntomas de aborto, parto prematuro o metrorragia, el coito debe ser proscrito.

      • En mujeres sanas, la actividad sexual hasta 4 semanas antes del parto no aumenta el riesgo.

      • En cambio, en las cuatro últimas semanas de embarazo se ha descrito una asociación entre la actividad coital y una mayor frecuencia de parto prematuro, corioamnionitis, bradicardia fetal, y muerte fetal.

      • La recomendación en mujeres normales, es actividad sexual sin restricción hasta 4 semanas antes de la fecha probable de parto.

    • Baño: Es beneficioso, ya que contribuye a la higiene y al bienestar general.

      • Es más aconsejable la ducha, aunque no existe restricción para los baños de tina a temperatura ambiente.

      • La natación recreativa no está contraindicada, a condición de existir membranas íntegras, lo que también vale para los baños de tina.

 

En el siguiente enunciado se presenta un resumen de los momentos de derivación según los hallazgos identificados en los controles antenatales

PROGRAMA DE CUIDADOS PRENATALES

*Se recomienda que a toda embarazada debe realizarse cultivo perianal de estreptococo grupo B a las 35-37 semanas como estrategia de prevención de neumonía neonatal, con excepción de mujeres con urocultivo (+) al mismo germen.

 

 

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL NIVEL SECUNDARIO O TERCIARIO

REFERENCIAS

 

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