CICATRIZ DE CESÁREA ANTERIOR & MANEJO
GENERALIDADES
La tasa de cesárea ha aumentado en los últimos 30 años. La frecuencia oscila entre un 25 a 40% en los servicios públicos de salud y es mayor al 50% en el sistema privado. La cesárea tiene una mayor morbimortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas, hemorrágicas, anestésicas y tromboembólicas, además de un período de recuperación y un costo mayor que el parto vaginal.
Las indicaciones más frecuentes de operación cesárea son:
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Una o más cicatrices de cesárea anterior
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Registro de LCF alterados
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Desproporción céfalo-pélvica (DCP)
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Distocia de presentación
Casi un 30% de las indicaciones de cesárea corresponde a mujeres con una o más cicatrices de cesárea anterior.
Aproximadamente 20.000 mujeres con cesárea anterior, han sido sometidas a una prueba de parto; entre un 75 a 82% de ellas han tenido parto vaginal con índice de rotura uterina que oscila entre un 0,2 a 0,8%.
Conducta en mujeres en trabajo de parto: Se debe evaluar la vía de parto. Dar opción de parto vaginal a mujeres que cumplen criterios de inclusión.
¿Cuáles son los requisitos que debe cumplir una mujer con cesárea anterior para poder tener una prueba de trabajo de parto? Deben cumplir los siguientes requisitos (Recomendación B):
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Proporcionalidad céfalo-pélvica adecuada
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Presentación cefálica
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EPF no mayor de 4000 g
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EPF no mayor a 3800 g en mujeres con diabetes gestacional o pregestacional
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Cesárea anterior segmentaria arciforme
¿Qué mujeres con antecedente de cesárea anterior están contraindicadas de tener un trabajo de parto?
Tienen contraindicación las mujeres con las siguientes características (Recomendación B):
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Embarazo múltiple: Se programará cesárea electiva a las 37-38 semanas
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Cicatriz uterina corporal o clásica
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Cesárea anterior realizada antes de las 28 semanas sin trabajo de parto
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Se le homologa a una histerotomía corporal, porque es muy poco probable que se haya formado el segmento uterino antes de esa edad gestacional, sobretodo sino hubo dinámica uterina antes de la intervención
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Antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (ej. miomectomía o plastia uterina) o procedimiento endouterino con perforación (legrado o histeroscopía).
¿Se puede inducir el parto en mujeres con cesárea anterior?
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La inducción con misoprostol está contraindicado en mujeres con cesárea anterior (Recomendación A).
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La inducción con oxitocina se puede realizar dependiendo de condiciones obstétricas (Recomendación A).
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Con buenas condiciones obstétricas (Bishop > 7), eventualmente se puede plantear un RAM seguido de una inducción ocitócica. Se deben reevaluar las condiciones obstétricas luego de aproximadamente 4-6 horas y si no hay una progresión adecuada, se indica una cesárea de urgencia.
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Con malas condiciones obstétricas (Bishop < 7) se programará una cesárea electiva
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Indicaciones en preparto:
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Conducción del trabajo de parto
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Vía venosa permeable (teflón 16-18 G)
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Monitorización electrónica continua de LCF y control de dinámica uterina (interna o externa)
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Rotura artificial de membranas (RAM) y anestesia peridural, según indicación obstétrica habitual, idealmente en fase activa
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Aceleración ocitócica sin contraindicación
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Se recomienda usar con bomba de infusión
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Se debe evitar la polisistolía (taquisistolía); idealmente mantener DU de 3 a 4 en 10 minutos
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Si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de T de P (intervalo no menor de 2 horas para controlar la progresión)
Atención del parto:
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Expulsivo y alumbramiento:
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Durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o compresión abdominal del fondo uterino
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No debe realizarse fórceps profiláctico si el expulsivo es rápido y expedito
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No se recomienda realizar revisión digital de la histerorrafia, a menos que presente metrorragia o signos sugerentes de rotura uterina
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En caso de histerorrafía dehiscente:
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Si la dehiscencia es menor de 4 cm, está cubierta por peritoneo, no existe compromiso hemodinámico materno y el sangrado vaginal es leve, el manejo será expectante, con reposición de volumen. Administración de retractores uterinos y antibióticos y observación estricta en recuperación por 24 horas.
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Si la dehiscencia tiene un tamaño mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y/o con sangrado vaginal moderado a severo se debe efectuar una laparotomía exploradora.
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ROTURA UTERINA Y CESÁREA PREVIA
Clasificación: La rotura uterina se puede clasificar en:
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Completa: Cuando existe comunicación de la cavidad uterina con la cavidad peritoneal.
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Incompleta: Cuando ambas cavidades están separadas por peritoneo (también llamada dehiscencia cubierta)
Frecuencia: Oscila entre 1/1200 a 1/2200 partos.
Factores predisponentes para la rotura uterina:
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Trabajo de parto en mujer con cicatriz anterior
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Estimulación uterina excesiva con ocitocina
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Trabajo de parto prolongado
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Versión externa e interna
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Extracción en nalgas
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Fórceps medio alto
Actualmente, la causa más frecuente es la dehiscencia de una cicatriz de cesárea, lo que se explica por el elevado número de mujeres con cesárea anterior que se someten a una prueba de trabajo de parto (65%). La tasa de rotura uterina en este grupo, es de 0,7-0,8%. El compromiso fetal grave en estos casos suele no superar el 20%. La cicatriz uterina corporal tiene un 8% de riesgo de rotura uterina. Una fracción de ellas puede ocurrir antes de inicio del trabajo de parto.
Existe también la posibilidad de rotura uterina en úteros sin cicatriz; ella puede ser traumática o espontánea. La rotura traumática se puede observar en relación a heridas penetrantes abdominales durante el tercer trimestre, en fórceps medios o altos y en maniobras excesivas de compresión del fondo uterino (sobretodo con polo cefálico aún no encajado). Las grandes contusiones abdominales, tienen mayor riesgo de rotura esplénica y DPPNI que de rotura uterina. La rotura espontánea se asocia a grandes multíparas que son hiperestimuladas con ocitocina. Es poco frecuente que sea secundaria a un acretismo placentario.
Diagnóstico: Se debe sospechar ante la presencia de síntomas tales como alteraciones del monitoreo fetal electrónico, dolor abdominal, alteración de la dinámica uterina o genitorragia (Recomendación B).
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Alteraciones del monitoreo electrónico: Es precoz en la detección de rotura uterina y se expresa a través de la progresión de las alteraciones de la FCF (NO debe esperarse un registro ominoso).
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Dolor abdominal: Lo clásico (pero infrecuente) es la aparición de un dolor brusco en el hipogastrio, que alcanza su máxima intensidad en el acmé de la contracción, que se irradia al hombro y que persiste entre las contracciones. El dolor puede ser atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la atención debe ser puesta en la aparición de dolor con ubicación e irradiación atípicas.
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Alteración de la dinámica uterina: La aparición de incoordinación en la dinámica uterina con tendencia a la polisistolía y/o el aumento en el tono uterino, deben hacer sospechar el diagnóstico.
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Genitorragia: La hemorragia externa es habitualmente escasa.
Otros hallazgos diagnósticos son:
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Pérdida del encajamiento de la presentación (al tacto vaginal la presentación, que antes estaba apoyada o encajada se encuentra fuera de la pelvis).
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Palpación fácil de las partes fetales.
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Hematuria.
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Palpación transcervical del defecto uterino
Reparación: Se recomienda delimitar exactamente la extensión de la rotura, descartar el compromiso vesical y de los grandes vasos uterinos (si existe un hematoma del ligamento ancho, este debe ser abierto, drenado y explorado). La sutura se realiza a punto separado, idealmente con vicryl del 1 ó 0 y si no se puede utilizar Catgut cromado del 1 ó 0. En caso de que la reparación sea imposible, ya sea por la extensión o por compromiso longitudinal del útero, debe realizarse una histerectomía total o subtotal (dependiendo de la experiencia del
operador y del estado hemodinámico de la mujer, con preservación de anexos).
MANEJO DE LA GESTANTE CON > 2 CICATRICES DE CESÁREA ANTERIOR EN TRABAJO DE PARTO
El manejo de este tipo de gestantes es motivo de controversia.
¿Cuál debe ser la vía de parto en gestantes con 2 cesáreas anteriores?
En estas mujeres se debe realizar una cesárea electiva (Recomendación B). Se desaconseja intentar el parto vaginal en estas situaciones, ya que una cesárea electiva en este grupo de mujeres tiene una morbilidad muy baja. El riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto en estas mujeres es de 1,7%, con un éxito de parto vaginal cercano al 75%.
¿Cuál es el manejo en unidad de prepartos de estas gestantes?
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En caso de trabajo de parto avanzado se debe atender el parto vía vaginal (Recomendación C).
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Si la mujer inicia antes su trabajo de parto e ingresa a la maternidad en trabajo de parto avanzado o en expulsivo, se recomienda atender el parto por vía vaginal, teniendo en consideración los mismos requisitos que en las mujeres con una cicatriz de cesárea anterior.
¿Cuál es el momento de interrupción del embarazo en mujeres con 2 o más cesáreas anteriores?
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Se recomienda programar la cesárea entre las 38- 39 semanas (Recomendación C).
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Se debe evitar la interrupción en edades gestacionales menores, en mujeres que irán a cesárea electiva, debido al mayor riesgo de síndrome de distress respiratorio en el recién nacido.
¿Cuál es el momento de interrupción en las gestantes con 3 ó más cesáreas anteriores?
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Mujer con 3 ó más cesáreas, se programará cesárea a las 37-38 semanas (Recomendación C).
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Si llega en trabajo de parto la indicación es cesárea por alto riesgo de rotura uterina (Recomendación B).
¿Se debe descartar la asociación con acretismo placentario?
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En toda mujer con CCA y placenta previa se debe descartar acretismo placentario (Recomendación C).
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En todas las mujeres con cicatriz uterina, pero en especial en el grupo con placenta previa anterior, se debe tratar de descartar la posibilidad de acretismo placentario, en especial si se ha hecho el diagnóstico de una placenta previa o inserta en la cara anterior del útero.