GUÍA PERINATAL 2015

VACUNAS RECOMENDADAS DURANTE EL EMBARAZO

 

Se recomienda utilizar vacunas a microorganismo muerto o inactivado o subproductos (Recomendación A).

 

Tétanos

En población susceptible se sugiere la vacunación materna con toxoide tetánico (Recomendación A). El primer gran ejemplo de una estrategia adecuada fue la implementación de la vacunación antitetánica en la embarazada, lo que forma parte de la rutina del control prenatal en algunos países.

 

En el año 1980, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó una tasa de 6,5 / 1.000 RNV en el mundo. Y se planteó como objetivo llegar a tasas inferiores a 1 / 1.000 RNV (eliminación del tétanos neonatal). En el año 2000 se reportaron 200.000 casos de tétanos neonatal en el mundo. Ello correspondió al 5% de la mortalidad neonatal en el mundo entero. La vacunación infantil no ha sido suficiente para su prevención, dado que muchos casos letales se producen antes de que la vacunación infantil logre niveles protectores de anticuerpos en los niños, y se da más frecuente en países en que las condiciones sanitarias son deficientes y los partos domiciliarios frecuentes. Muchos de ellos se producen en malas condiciones de asepsia. Por ello The Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Initiative, dependiente de OMS identificó la vacunación materna con toxoide tetánico como clave para lograrlo.

 

La vacuna que tradicionalmente se ha ocupado, consiste en toxoide combinado con toxoide diftérico (Td). Lleva más de 30 años de aplicación sistemática en varios países y se ha demostrado segura durante el embarazo. En países de alta incidencia de tétanos neonatal, se sugieren 2 dosis durante el primer embarazo y 1 dosis en siguientes embarazos.

 

Influenza

Mujeres embarazadas deben recibir la vacuna anti-influenza (Recomendación A). Ha habido múltiples pandemias de influenza a través de la historia, siendo la primera descrita en 1580. La pandemia de influenza española de 1918-1919 fue responsable de la muerte de aproximadamente 21 millones de personas alrededor del mundo. La influenza pandémica de 2009-2010 se manifestó con un nuevo subtipo de virus de influenza A, H1N1, que se diseminó rápidamente por el hemisferio norte y posteriormente el sur.

 

Datos que se pudieron conocer en relación al riesgo de la enfermedad en esas condiciones nos indican que tanto las mujeres embarazadas como los niños tuvieron más riesgo de:

• Hospitalización (7 veces)

• Ingreso a UCI (4 veces)

• Complicaciones severas

• Muerte

• Las tasas de prematurez y mortinatalidad fueron significativamente mayores entre las embarazadas con influenza que sin ella

 

En este contexto de aumento de complicaciones para embarazada, feto y recién nacido, la vacunación anti-influenza en el embarazo surge como herramienta efectiva, ya que debería proteger simultáneamente a mujer e hijo.

 

La vacuna contra algunas cepas de virus influenza aporta escasa o nula protección cruzada contra otras cepas. Por ello la cepa en circulación debe ser evaluada anualmente y la vacunación debe ser ajustada según el resultado. Así, la vacuna anti-influenza monovalente tiene un buen nivel de desarrollo de anticuerpos protectores y de protección clínicamente evaluada:

• Niveles protectores de anticuerpos en 97% de las mujeres vacunadas

• Niveles protectores de anticuerpos en 89% de los recién nacidos de mujeres vacunadas

• Reduce el número de casos confirmados de influenza en 63% y reduce la infección respiratoria febril a un tercio de los casos

 

La Organización Mundial de la Salud recomienda vacunar a todas las embarazadas independiente del trimestre de gestación. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) también adhiere a esta recomendación. En nuestro país, dado el prolongado período de vacunación estacional, se ha preferido recomendar después de las 14 semanas de embarazo.

 

Actualmente existen dos formas principales de vacuna de influenza: una trivalente con virus inactivado (TIV) y una con virus vivo atenuado (LAIV). Ésta última modalidad está contraindicada durante el embarazo.

 

En la vacuna inactivada, las multidosis contienen timerosal, un preservante que tiene mercurio, que se usa para impedir la contaminación bacteriana. La reacción adversa más frecuentemente reportada con las vacunas que contienen timerosal son las reacciones cutáneas en el sitio de punción. No hay evidencia científica de efectos adversos en niños de mujeres que recibieron vacunas con timerosal. El Advisory Committee on Immunization Practices of The Center for Diseases Control and Prevention (ACIP - CDC) no tiene preferencia por vacunas con o sin timerosal en ningún grupo a los que se recomiende vacunarse, incluídas las embarazadas, porque los beneficios de la vacunación para los grupos recomendados sobrepasan los riesgos teóricos de la exposición a timerosal.

 

Todas las embarazadas, debiesen ser vacunadas previo a la temporada de influenza, con TIV. La idea es que tengan un nivel adecuado de anticuerpos cuando llegue la influenza a la región o país. Los anticuerpos serán transferidos al feto y recién nacido por vía transplacentaria y luego por la leche materna, posiblemente aportando protección al lactante menor, hasta alrededor de los seis meses de vida. Los efectos adversos más frecuentes son: el dolor y enrojecimiento del sitio de punción, mialgias, fatiga y cefalea, descritos en el 10% de las vacunadas. Las reacciones alérgicas a la vacuna, muy infrecuentes, se pueden manifestar como angioedema, crisis asmática o anafilaxia sistémica. La vacuna se produce en huevos de gallina, y puede contener una pequeña cantidad de proteínas del huevo, que pueden ser responsables de los síntomas de hipersensibilidad. Por ello está contraindicada en personas con hipersensibilidad conocida al huevo o a otros componentes de la vacuna. La lactancia materna no es contraindicación.

 

Coqueluche

Se recomienda la inmunización a familiares y/o mujer para la prevención de la tos convulsiva en el lactante menor de 12 meses (Recomendación A). El coqueluche o tos convulsiva, causada por Bordetella pertussis, es un cuadro respiratorio que puede ser de gran severidad, principalmente en lactantes menores. Ocupa el quinto lugar entre las causas de muerte prevenible por vacunas.

 

La vacunación comenzó en 1906, y logró reducir la incidencia de pertussis en un 80%. Sin embargo, se ha producido un aumento gradual desde de la década de los 70 a nivel mundial.

 

La infección durante el embarazo no ha demostrado aumento de morbilidad en la mujer. El grupo de mayor riesgo de enfermedad severa, corresponde a los lactantes menores de 12 meses. La mayoría de las muertes se observan en menores de 6 meses y en niños no vacunados. La principal fuente de contagio para los lactantes son los adultos no inmunizados, fundamentalmente entre sus familiares directos.

 

Se produce generalmente en brotes, cada 7-10 años. El último registrado entre el año 2011 y 2012 y se ha caracterizado por:

• Aumento de casos de pertussis

• Aumento de los casos en niños de menos de tres meses

• Aumento de la enfermedad severa

• Aumento de hospitalización y muerte

 

Existen dos vacunas Tdap (tétanos, difteria y Pertussis acelular) licenciadas para ser usadas en adultos. Cada una de ellas se administra en dosis única. Los efectos adversos más frecuentemente reportados en los 14 días posteriores a su administración, son dolor, ardor o eritema del sitio de punción, y fiebre. Está contraindicada si ha presentado cualquier reacción alérgica severa a cualquiera de los componentes de Tdap o DTaP.

 

En relación a estrategias de vacunación en embarazo y puerperio, existen dos posibilidades que pueden ser alternativas o complementarse en períodos de brotes epidémicos:

1. Estrategia capullo:

   • Implementa la vacunación del entorno familiar de los recién nacidos, incluida la vacunación de la puérpera previo al alta posparto. Los otros familiares que estarán en directo contacto con el recién nacido deben, idealmente, vacunarse dos semanas antes de la fecha de parto o dos semanas antes de la fecha en que tomarán contacto con el recién nacido.

   • Esta estrategia busca “aislar” del agente causal al recién nacido, ya que la principal fuente de infección para los lactantes pequeños son sus padres (principalmente la mujer) y los otros miembros del entorno familiar.

   • Fue la recomendación de Advisory Committee on immunization Practice (ACIP) desde el año 2006. Experiencias extranjeras muestran que es posible lograr altas coberturas de vacunación, si es que se lleva a cabo un programa que incluya adecuado entrenamiento del personal de salud, educación a la embarazada y puérpera y acceso a la vacunación al entorno familiar.

   • Dado que se requiere de dos semanas para alcanzar el peak de anticuerpos circulantes en la mujer, existe un período en que podría infectarse y transmitirle la enfermedad a su hijo.

2. Vacunación de la embarazada:

   • Implementa la vacunación después de las 20 semanas y antes de las 36 semanas.

     • La inmunización antes del embarazo o en la primera mitad de la gestación produce niveles bajos de anticuerpos en niños de 2 - 3 meses de edad, que es el período en que se producen los cuadros más graves. Esto se debe a que los anticuerpos alcanzan su peak dos semanas después de la vacunación, y luego van lentamente descendiendo.

     • La vacunación en el tercer trimestre permite que el peak del nivel de anticuerpos maternos coincida con el período de máximo traspaso transplacentario al feto. El paso de anticuerpos anti-pertussis es eficiente. Los niveles en cordón umbilical de niños vacunados son significativamente más altos que los de niños no vacunados.

     • Esta estrategia pretende otorgar una protección directa al recién nacido al entregarle anticuerpos por vía transplacentaria e indirecta, por el hecho de vacunar a la mujer. Además, le otorga protección al recién nacido desde su nacimiento.

   • Los efectos adversos en mujeres embarazadas son similares a las no embarazadas.

     • No se han reportado efectos dañinos para el feto o recién nacido.

   • La vida media de los anticuerpos en el niño es de seis semanas, con pérdida completa de ellos, entre los dos y seis meses de edad.

     • Otro elemento a considerar en esta estrategia, es la corta duración de niveles adecuados en la circulación materna, lo que hace necesario vacunar a las embarazadas en cada gestación.

 

Existen algunas vacunas cuya administración no está recomendada en forma rutinaria durante la gestación, pero que deben ser consideradas frente al alto riesgo de exposición (Recomendación C).

1. Hepatitis A:

   • La seguridad de la vacuna de HA durante el embarazo no ha sido determinada. Sin embargo, como se trata de virus inactivado, teóricamente es segura.

   • Por ello, la indicación debe ser evaluada en embarazadas de alto riesgo de adquirir la infección.

2. Hepatitis B:

   • El embarazo no es una contraindicación a la vacunación. Las vacunas disponibles contienen antígeno de superficie (HBsAg), que no debiese causar riesgo de infección al feto.

   • Las embarazadas en riesgo de adquirir HB deberían ser vacunadas. Ej: si su pareja es positiva para HB.

3. Meningocócica polisacárida:

   • Los estudios acerca de vacunación en embarazadas no han documentado efectos adversos en la embarazada ni en el recién nacido.

   • Si clínicamente tiene indicación de vacunarse, el hecho de estar embarazada no debe ser una limitante.

4. Rabia:

   • Debido a las graves consecuencias de la rabia, el embarazo no es una contraindicación a profilaxis post-exposición.

   • Si el riesgo de exposición a rabia es muy elevado, la profilaxis pre-exposición podría ser considerada.