GUÍA PERINATAL 2015

Efectos adversos de un control glicémico estricto: El control muy estricto de la glicemia puede afectar el crecimiento fetal y debe ser evitado. Por ejemplo una glicemia promedio diaria ≤ 86 mg/dL se asocia a incidencia de PEG (20% vs 11% con un control menos estricto). Las hipoglicemias que puedan ocurrir son habitualmente bien toleradas, tanto por la mujer como por el feto, y no se ha asociado a teratogenia en humanos.

Frecuencia de los controles de glicemia durante el embarazo: En las mujeres con DPG se recomienda seguir las indicaciones del estudio DCCT, rama de tratamiento intensificado, que realizó mediciones de glicemia capilar al menos cuatro veces al día, en ayunas, pre y postprandiales. Esto requiere disponer de los insumos necesarios para la medición, monitores y cintas. En aquellas mujeres que están en tratamiento con insulina se recomienda una medición adicional antes de acostarse por la mayor vulnerabilidad de hipoglicemia nocturna (Nivel de evidencia 4).

Tampoco hay evidencia sobre el monitoreo de cetosis durante el embarazo, sin embargo, se sabe que la cetoacidosis diabética (CAD) es una emergencia médica y obstétrica que se asocia con riesgos tanto para la mujer como el feto. Los factores precipitantes más frecuentes, son la infección y la interrupción de la terapia con insulina o una terapia inadecuada. La CAD ocurre generalmente cuando los valores de glicemia exceden 200 mg/dL. Entre 10-30% de la CAD en el embarazo, se han observado con niveles de glicemia < 250 mg/dL. Ante una hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dl) o cuando exista una enfermedad aguda intercurrente (ej. especialmente infecciosas), la mujer debe medir cetonas (en orina o sangre), y ajustar la dosis de insulina (según instrucción previa), mientras es evaluada por su médico.

Diabetes gestacional (DG)

Resultados de estudios muestran que el tratamiento de la DG reduce la morbilidad grave perinatal y puede mejorar la calidad de vida de la mujer asociada a la salud (Nivel de evidencia 1) y otro ensayo clínico multicéntrico de mujeres con DG leve (definido por un resultado alterado en la PTGO pero con una glicemia en ayunas < 95 mg/dl) mostró que las mujeres con diagnóstico DG deben ser tratadas con medidas nutricionales y si fuera necesario con medicamentos, para el beneficio de ambos, feto y mujer (Nivel de evidencia 1).

Tratamiento de la DG: Una vez hecho el diagnóstico de DG debe iniciarse a la brevedad el tratamiento nutricional adaptado a su realidad socioeconómica, laboral, cultural, hábitos y costumbres. Junto a la alimentación se indica el monitoreo de las glicemias capilares. La frecuencia y los tiempos del control se realizarán en función de la severidad de la alteración de la prueba que llevó al diagnóstico:

• Si el diagnóstico se hizo por glicemia de ayunas > 100 mg/dl repetida en primer trimestre realizar 1 control diario alternando ayunas y post-prandial.

• Si la glicemia basal es normal y sólo el valor a las 2 horas post carga está alterado, la frecuencia mínima es una medición una vez al día, una hora postprandial alternando: post desayuno, post almuerzo, post onces y post cena (si es que se ha elegido la opción de 4 comidas y 2 colaciones) y recomenzar.

  • Esta modalidad permite en 4 días evaluar todos los períodos postprandiales.

  • La instrucción es que un valor sobre la meta debe repetirse al día siguiente, además de la medición del otro horario programado (ver Tabla 4).

• Si la PTGO estuvo alterada en ayunas y a las 2 horas post-carga, efectuar mínimo 2 controles diarios: ayunas y 1 hora postprandial, alternando el horario cada día (similar a b).

  • De acuerdo a la posibilidad de cada mujer, puede alternarse ayunas, antes almuerzo y antes de cena.

• Sea cual fuere el esquema inicial, el seguimiento puede determinar un cambio en la frecuencia y tiempos del monitoreo.

Estos esquemas deben mantenerse mientras la mujer continúe con tratamiento exclusivamente en base a la alimentación y ello ocurrirá si los controles están dentro de las metas. El uso de insulina es necesario si de manera repetida no lo están. El período de observación habitual con la alimentación es de 2 semanas.

Tratamiento médico nutricional: La terapia nutricional es parte integrante del tratamiento de la diabetes. La composición de la dieta afecta el control metabólico de los diabéticos, ya que las dietas con alta carga de carbohidratos aumentan los niveles de glicemia. Por el contrario, el consejo dietético especializado ha demostrado capacidad para disminuir la hemoglobina glicosilada hasta en 2,6%.

La intervención nutricional en la embarazada con diabetes tiene por objetivo lograr las siguientes metas:

1. Minimizar las excursiones en los niveles de glicemia y mantener valores dentro de los rangos de la meta, tanto antes como después de las comidas.

2. Proveer una ingesta calórica suficiente, que aporte la cantidad de energía apropiada, permita lograr un incremento de peso gestacional adecuado y evite la cetosis materna.

3. Asegurar los nutrientes adecuados y seguros para una salud materna y fetal.

Evaluación del estado nutricional: De acuerdo a la evidencia, que la nutrición es de importancia clave en el desarrollo de la gestación y que la composición de la dieta durante el embarazo puede afectar a la mujer e hijo aun después del embarazo, se ha recomendado que la embarazada con diabetes debe tener tratamiento nutricional efectuado por profesionales capacitados en diabetes para implementar una dieta de acuerdo a su necesidad.

La obesidad es el mayor contribuyente para desarrollar diabetes gestacional, por lo tanto tratar a la mujer obesa antes de la gestación y prevenir el excesivo aumento de peso durante el embarazo es de máxima importancia. Se debe realizar adecuación de las calorías que debe consumir diariamente. Según estudios de metabolismo en mujeres chilenas, con distinto estado nutricional, el gasto calórico en reposo es de 20,7 calorías/kg/día cuando tienen IMC normal, reduciendo en sobrepeso a 19,8 calorías/kg/día y en estado de obesidad a 18,3 calorías/kg/día.

La embarazada con diabetes debe recibir consejo dietético profesional para adecuar el consumo de hidratos de carbono, prevenir el aumento exagerado de peso y asegurar la ingesta de nutrientes necesarios para la gestación. Con excepción de una discreta reducción en la proporción de carbohidratos, la composición del resto de la dieta debe estar de acuerdo a las recomendaciones para alimentación saludable durante el embarazo para mujeres sin diabetes (Nivel evidencia 1).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Tipos de insulina: Se recomienda el uso de insulina NPH durante el embarazo, como ha sido la costumbre en nuestro país hasta ahora. Su seguridad y efectividad en el embarazo está demostrada en la literatura publicada a través de varias décadas. Tiene la gran ventaja que las dosis pueden ser ajustadas en forma rápida y con la frecuencia que sea necesaria en respuesta a una ingesta calórica variable o cambios en la sensibilidad a la insulina en estas mujeres.

No se considera que los datos disponibles sean lo suficientemente contundentes para recomendar el uso rutinario de análogos de insulina (detemir) en lugar de NPH durante la gestación. No obstante, si una mujer está en tratamiento con insulina detemir antes del embarazo y tiene un buen control glicémico, parece razonable continuar con el mismo tratamiento.

Requerimientos de insulina durante el embarazo: Los requerimientos de insulina de las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 durante el primer trimestre del embarazo son similares a los que se requieren antes del embarazo. Durante la segunda parte del embarazo, los requerimientos aumentan más en las mujeres con diabetes tipo 2.

El requerimiento promedio de insulina en mujeres con DM tipo 1 en el primer trimestre es 0,7 U/kg. Estudios observacionales han mostrado una baja significativa de los requerimientos entre la semana 7 y 15;  tanto es así que en algunos casos se sospecha embarazo cuando existen hipoglicemias recurrentes sin una causa evidente. Los mayores requerimientos se observan entre las semanas 28 y 32, 0,9 U/kg en las semanas 29 a 34, y 2,0 U/kg a la semana 35.

Los requerimientos de insulina se estabilizan y a veces disminuyen después de la semana 35. Esto es más frecuente en mujeres con DM tipo 1 que en mujeres con DG, y en mujeres con mayor duración de la DM tipo 1.

Insulinoterapia en diabetes pregestacional: Lo ideal es iniciar el tratamiento con insulina antes de la concepción en la DM tipo 2, aun en la mujer con buen control metabólico con antidiabéticos orales, con el objetivo de optimizar el control glicémico durante el primer trimestre, periodo crítico en que ocurre la organogénesis. El control glicémico deseable durante el embarazo, en mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 se logra con una terapia intensiva con insulina, con la utilización de esquemas con múltiples inyecciones y automonitoreo.

1. Insulinoterapia en DM tipo 1:

   • Toda mujer con DM tipo 1 debe estar en tratamiento con insulina.

     • Durante el embarazo debe intensificar su control y realizar los ajustes y correcciones de acuerdo a los resultados del automonitoreo glicémico (Nivel de evidencia 4).

     • El equipo de salud responsable de controlar el embarazo de estas mujeres, debe tener presente la inestabilidad metabólica propia de este tipo de DM.

   • Toda mujer con DM tipo 1 utiliza insulina basal (NPH, en algunos casos detemir o glargina) y bolos prandiales de insulina rápida o ultrarrápida.

     • En general, el 50% de la dosis total diaria, corresponde a la insulina basal y la mitad restante a los bolos prandiales, ya sea de insulina rápida o análogos como lispro o aspártica.

     • Es muy infrecuente que se deba iniciar la insulinoterapia en una mujer con DM tipo 1 durante el embarazo; si ello ocurriera, la dosis inicial fluctúa entre 0,4 y 0,5 U/kg de peso día, la que se divide entre basal y prandial en partes iguales.

   • Debido a que las mujeres con DM tipo 1 no producen insulina, la dosis de NPH debe fraccionarse al menos en 2 dosis, habitualmente 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.

     • Si utiliza detemir, también debe fraccionarse en 2 dosis y en los casos en que, debido a una decisión acordada con la mujer, se mantuvo la glargina que venía utilizando, se indica 1 dosis cada 24 horas.

     • La dosis prandial se fracciona según el número de comidas y se le adiciona una dosis de corrección según el resultado de la glicemia capilar.

   • Existen distintas fórmulas para ajustar el tratamiento con insulina, sin embargo, lo más importante durante la gestación, cualquiera sea el esquema a utilizar, es que los cambios sean realizados sin demora.

     • El resultado de los controles (autocontrol) determinará los ajustes necesarios en el tratamiento (cambios en la dieta y/o en la dosis de insulina).

   • Es importante recordar la mayor inestabilidad metabólica de las mujeres con DM tipo 1 comparado con las con DM tipo 2, particularmente la tendencia de las con DM tipo 1 a sufrir hipoglicemias de madrugada (≈3:00 AM), seguidas de hiperglicemia de rebote a las :00 AM.

     • En ellas, además ocurren aumentos post-prandiales más acentuadas.

   • Algunos clínicos utilizan infusores subcutáneos de insulina (bombas) para lograr un control metabólico óptimo durante el embarazo. Por la falta de evidencia, no parece recomendable el uso el infusores por sobre un esquema con múltiples dosis, por ahora.

2. Insulinoterapia en DM tipo 2:

   • La planificación del embarazo en una mujer con DM tipo 2 y en tratamiento con hipoglicemiantes orales, debe incorporar el cambio a insulina.

     • Esto requiere la asesoría del médico especialista en diabetes para garantizar que el equipo de salud encargado del control pre-concepcional, obstetras, matronas y médicos generales, esté debidamente capacitado.

     • Si bien la dosis total de insulina en la mujer con DM tipo 2 es generalmente mayor que en la con DM tipo 1, debido a la obesidad e insulino-resistencia propia de este tipo de diabetes, son habitualmente más estables y es posible obtener el control con esquemas de insulina menos complejos.

   • La forma de comenzar la insulinoterapia está en función del grado de descompensación previa:

     • Si la hiperglicemia es permanente (ayunas, pre-comidas y postprandiales) y la HbA1c es mayor de 9,0%, la mujer deberá iniciar el tratamiento con insulina hospitalizada (Nivel de evidencia 4).

     • Iniciar el tratamiento con una dosis de 0,4 a 0,6U/kg/día según IMC y elementos clínicos de insulino-resistencia, y con una aproximación similar a la de la DM tipo 1 (Nivel de evidencia 3).

   • Si la alteración metabólica es moderada y existe disponibilidad de control frecuente y comunicación garantizada, se inicia en forma ambulatoria.

     • Es recomendable que la dosis de comienzo sea de 0,2U/kg/día de insulina NPH, en 1 o 2 dosis dependiendo de la glicemia en ayunas. Si esta es normal o cercana a ello, iniciar con una dosis matinal; si está elevada, iniciar con doble dosis, 2/3 de la dosis matinal y 1/3 de la dosis nocturna.

   • Los resultados de la glicemia antes del desayuno, indican la necesidad de modificar la insulina NPH nocturna y los niveles antes de almuerzo y cena, los cambios en la insulina NPH matinal.

     • Si se requiere aumentar la dosis, este aumento debe corresponder a un 10% de la dosis.

     • Una vez alcanzada la meta en estos tiempos, controlar los períodos postprandiales.

     • Si éstos están sobre la meta de 140 mg/dl, se agrega insulina rápida previa a la comida.

     • La cantidad menor que produce efecto son 2 U media hora antes de la comida, cuya excursión se quiere controlar; si el valor post-prandial es moderadamente elevado (140-179 mg/dl), comenzar con 2 U, si es mayor de 180 mg/dl, 4 U.

   • Cuando se indica la insulina prandial, si es pre-desayuno, puede mezclarse en la jeringa con la NPH de esa hora y evitar otra inyección. Si la NPH nocturna es pre-cena y la hiperglicemia postprandial es post-cena, se procede de igual manera.

     • De acuerdo a los resultados, el esquema se va adecuando y es posible llegar a algunos tan complejos como en las mujeres con DM tipo 1.

     • Es fundamental la educación de la mujer para que comprenda el motivo de los cambios y el aumento de las dosis normales en el embarazo.

Insulinoterapia en diabetes gestacional: La insulina está indicada cuando no se alcanzan los objetivos metabólicos en el plazo de dos semanas con tratamiento médico nutricional. La posibilidad de detectar la alteración es mayor mientras más frecuente sea el monitoreo glicémico. En estudios de series clínicas de embarazadas con DG controladas en centros de alto riesgo obstétrico de la Región Metropolitana, se observó que aquellas mujeres sin automonitoreo y sólo con glicemia capilar realizada en ocasión de los controles habituales, la frecuencia del uso de insulina fue de 5% en comparación con aquellas con automonitoreo que aumentó a 44%. (Nivel de evidencia 3).

Existen distintas aproximaciones para decidir la indicación o inicio de tratamiento con insulina. La ALAD 2014 (en prensa) la recomienda si 20% o más de los controles durante un período de 2 semanas exceden las metas. Otra forma, es si 2 valores de glicemia de un mismo momento de control (ej. preprandial o postprandial), exceden las metas.

La indicación de insulina debe considerar las características de la mujer y la frecuencia del automonitoreo. La dosis diaria promedio es habitualmente baja, de modo que se recomienda comenzar con 0,1-0,2 U/kg/día para insulina NPH y el esquema inicial dependerá del perfil del control:

• Sólo alterado en ayunas (> 100 mg/dl):

  • NPH nocturna (0,1U/kg/día).

• Sólo alterado después de desayuno:

  • Insulina rápida pre desayuno (2 U media hora antes si glicemia 140-179 mg/dl y 4 U si > 180mg/dl).

• Normal pre y post desayuno, pero sobre meta post almuerzo, post onces y pre cena:

  • NPH matinal (0,15 U/kg/día antes del desayuno).

• Sobre meta pre-desayuno, post-almuerzo y pre cena:

  • NPH pre desayuno y en la noche (0,2 U/kg/día: 2/3 antes desayuno y 1/3 en la noche).

• Según el perfil metabólico de la mujer puede ser necesario utilizar múltiples dosis de insulina, lo que deberá ser ajustado por un especialista.

• En casos excepcionales, mujeres con horarios de comida impredecibles, el médico especialista podrá indicar detemir (análogo de acción prolongada), o lispro o aspártica (análogos ultrarrápidos).

El inicio del tratamiento con insulina se realiza en forma ambulatoria cuando las condiciones sociales y culturales lo permiten, o con una hospitalización breve, de 24 horas, cuyo fin es reducir la ansiedad de la mujer y educar en la técnica de colocación de la insulina y el autocontrol (Nivel de evidencia 4).