GUÍA PERINATAL 2015

EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN Y PROLONGADO (POST TÉRMINO)

 

 

INTRODUCCIÓN

 

Generalidades

Embarazo prolongado se define como aquél que ha alcanzado las 42 semanas de gestación o 294 días desde la fecha de la última regla (FUR). Los embarazos que se extienden entre las 41+1 y la 42+0 semanas se denominan embarazos en vías de prolongación.

 

La incidencia reportada del embarazo de post término en distintos estudios oscila entre 3 y 15%. Estas diferencias se deben al método utilizado para datar la edad gestacional. Así, cuando se usa sólo la FUR, su incidencia alcanza entre el 11 y 15%, en cambio, cuando a la FUR se asocia un ultrasonido precoz, su incidencia disminuye a entre el 1,5 y 4%.

 

Existen condiciones asociadas al embarazo prolongado que aumentan la morbimortalidad materna y perinatal, esto pues se relacionan con compromiso de la unidad fetoplacentaria. Estas condiciones son:

1. Macrosomía fetal: Peso de nacimiento ≥ 4.000g (en población chilena sobre el percentil 90 a las 40 semanas).

   • La macrosomía fetal se asocia a un riesgo aumentado de distocia de hombros, trauma obstétrico (fetal y materno) y aumento en la tasa de cesáreas.

   • En series extranjeras se describe una incidencia de peso fetal ≥ 4.000 g de 25%, en los embarazos de post término.

2. Oligoamnios: Se observa frecuentemente asociado al embarazo de post término.

   • Con el método semicuantitativo descrito por Manning (bolsillo menor a 2 de líquido amniótico), se describe que el líquido amniótico está disminuido hasta en un 30% de los embarazos entre las 40 y 42 semanas.

     • Usando técnicas de dilución, se demostró que el volumen de líquido amniótico disminuye en hasta un 30%, pasada las 42 semanas y en un 50% luego de las 43 semanas.

   • La morbilidad asociada a oligoamnios está bien documentada e incluye aumento del sufrimiento fetal intraparto, de la incidencia de cesáreas, de líquido amniótico teñido con meconio en el trabajo de parto, de puntajes bajos del test de Apgar, de pH bajo en sangre de cordón (arteria umbilical), de aspiración de meconio y de los fenómenos de compresión del cordón umbilical en el trabajo de parto.

   • Para la toma de decisiones en esta situación clínica, la evaluación del volumen de líquido amniótico debe ser efectuada por medio de la ecografía.

     • Se recomienda utilizar la medida de ausencia de bolsillo mayor a 2 para definir oligoamnios, líquido amniótico disminuido se define con el índice de Phelan (ILA) entre 2 y 5.

3. Meconio: Se describe una incidencia de líquido amniótico teñido con meconio de entre el 25 y 30% en los embarazos de post término, lo que representa el doble de la reportada en los embarazos de término.

   • La morbilidad asociada a la presencia de meconio se denomina síndrome de aspiración meconial (SAM) y su incidencia se ve aumentada en los embarazos con oligoamnios, ya que el meconio emitido por el feto no tiene suficiente líquido amniótico en el cual diluirse.

     • En estas condiciones, si el recién nacido aspira el meconio es mayor el riesgo de obstrucción.

   • Se ha reportado una incidencia de SAM de un 4,5% en presencia de meconio espeso. No hay evidencia en los reportes de la literatura actual, que justifiquen la búsqueda dirigida de meconio anteparto en la evaluación del embarazo de post término (amnioscopía, amniocentesis).

     • La amnioinfusión no disminuye la incidencia de SAM.

4. Post madurez: Aproximadamente entre el 10 y 20% de los recién nacidos de post término presentan esta condición, que se asocia a hipoglicemia, hipotermia, policitemia e hiperviscosidad.

   • Se presenta como consecuencia de la insuficiencia placentaria subaguda o crónica que lleva a una deprivación nutricional, caracterizada por disminución de los depósitos de grasa y glicógeno e hipoxemia crónica, la cual provoca una hematopoyesis compensatoria.

   • En estos recién nacidos, se presenta con mayor frecuencia un puntaje bajo en el test de Apgar, sufrimiento fetal, oligoamnios y pasaje de meconio a la vía aérea (SAM).

     • Aunque se desconocen las consecuencias a largo plazo de esta condición, los recién nacidos recuperan rápidamente su peso y exhiben pocas secuelas neurológicas.

 

 

 

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

 

Diagnóstico de embarazo prolongado

• El diagnóstico se debe establecer ante la presencia de un embarazo que supera las 42 semanas de gestación, en base a una edad gestacional segura (Recomendación C).

• Dado que la causa más frecuente de embarazo prolongado y en vías de prolongación, es un error en la estimación de la edad gestacional, se sugiere realizar ecografía precoz a todas las embarazadas, con el fin de disminuir la incidencia de esta condición (Recomendación A).

 

Establecer la edad gestacional del embarazo, es la piedra fundamental para la correcta identificación de las mujeres que cursan con un embarazo en vías de prolongación o de post término. La mejor manera de certificar la edad gestacional, es con el examen ecográfico realizado precozmente. Para esto se recomienda evaluar la edad gestacional con ecografía a todas las embarazadas antes de las 20 semanas de gestación.

 

Manejo del embarazo prolongado y en vías de prolongación

El manejo más adecuado para el embarazo en vías de prolongación es la interrupción del embarazo (Recomendación A). Diferentes estudios randomizados y revisiones sistemáticas de la literatura, han demostrado que la mejor conducta actual, es la interrupción del embarazo a partir de las 41 semanas, sin esperar que éste avance hasta las 42 semanas.

 

¿Qué beneficios presenta el manejo activo por sobre el manejo expectante?
Disminución de la tasa de cesárea, sufrimiento fetal, de porcentaje de líquido amniótico meconial y de macrosomía (Recomendación A). La interrupción del embarazo a las 41 semanas no provoca un aumento en la tasa de cesárea, de parto vaginal instrumental, de alteración en el trazado cardiotocográfico, ni de presencia de meconio. La incidencia de convulsiones del recién nacido y de SAM no se ven reducidos. Se estima que deben efectuarse alrededor de 500 interrupciones electivas, para evitar una muerte perinatal.