GUÍA PERINATAL 2015

Diagnóstico microbiológico: El diagnóstico definitivo de VB se realiza mediante tinción de Gram de secreciones vaginales. Este método se basa en cuantificar tres morfotipos bacterianos: Lactobacillus spp., que corresponden a bacilos Gram (+) grandes, G.vaginalis y Prevotella spp., caracterizados por cocobacilos Gram variable y Gram (-), respectivamente y el morfotipo correspondiente a Mobiluncus spp., que son bacilos curvos Gram variable. Se utiliza una escala de 1 a 10. Cuando el valor calculado es de 7 o más, se establece el diagnóstico de vaginosis bacteriana (criterios de Nugent).

 

Complicaciones obstétricas: La importancia de la VB en el embarazo, es su asociación con parto prematuro. Las mujeres con VB tienen 2 a 3 veces más riesgo de desarrollar un parto prematuro e infecciones puerperales. Las bacterias asociadas a VB, Prevotella, Bacteroides spp., Mobiluncus producen mucinasas que degradan el moco cervical. Se facilita el ataque por colagenasas, elastasas, IgA proteasas, producidas por F. nucleatum u otros bacilos Gram (-) anaerobios y Mobiluncus, con la pérdida de la barrera mucosa y acción directa sobre las membranas ovulares favoreciendo su rotura. Al mismo tiempo favorece la adherencia, colonización y multiplicación bacteriana.

 

Sin embargo, el desarrollo de estas complicaciones se concentra en mujeres con factores de riesgo (Ovalle y cols.) tales como:

• Parto prematuro previo

• Historia de abortos de segundo trimestre

• Historia de infecciones del tracto urinario o bacteriuria asintomática

• Episodios repetidos de infección cervicovaginal (3 o más)

• Diabetes pre o gestacional

 

¿Cuál es el manejo de la VB durante el embarazo? Las mujeres sin factores de riesgo, debieran tratarse vía vaginal para mejorar su sintomatología. Las mujeres con factores de riesgo, deben tratarse por vía oral porque es posible que el tratamiento, especialmente con clindamicina, reduzca la tasa de partos prematuros, si es iniciado antes de las 20 semanas (Recomendación A):

1. Mujeres sin factores de riesgo:

   • Tratamiento local con metronidazol (ovulos vaginales de 500 mg al día, por 1 semana) o clindamicina (crema vaginal, 1 aplicación por 1 semana u oral, ver más adelante)

   • No se requiere tratamiento de la pareja

2. Mujeres con factores de riesgo:

   • Tratamiento sistémico oral con metronidazol (250-500 mg c/8-12 horas por 7 días) o Clindamicina (300 mg cada 8 horas por 7 días)

   • No se requiere tratamiento de la pareja

   • Salvo excepciones, la desaparición de la sintomatología puede ser considerada suficiente como índice de curación terapéutica

 

Durante el primer trimestre, el tratamiento puede realizarse primariamente con clindamicina, pero existe un acuerdo creciente de que el metronidazol también puede administrarse en forma segura.

 

¿Es recomendado el tamizaje universal para VB durante el embarazo? Se recomienda el tamizaje sólo en mujeres con antecedente de parto prematuro espontáneo (Recomendación A).

 

El tamizaje de VB en mujeres asintomáticas y sin factores de riesgo no se recomienda, ya que su tratamiento no se asocia con un mejor resultado perinatal. Sí es recomendado realizar, si es posible, en mujeres con antecedente de parto prematuro, puesto que el tratamiento en estas mujeres reduce el riesgo de prematurez.

 

 

 

VAGINITIS AERÓBICA (VA)

 

Definición: Cultivo (+) para bacterias cocáceas gram positivas, bacilos Gram (-), bacilos Gram (+) gruesos, aeróbicos, asociadas con aumento de leucocitos polimorfonucleares > 10 por campo, x400 al examen microscópico al fresco y ausencia o escasa cantidad de Lactobacillus. Las bacterias relacionadas con VA son Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Enterococcus fecalis, Staphylococcus aureus.

 

Streptococcus agalactiae (Estreptococo beta-hemolítico Grupo B): El estreptococo grupo B (EGB) es una bacteria Gram (+) de alta frecuencia. Coloniza frecuentemente el tubo digestivo distal y el aparato genital inferior de la mujer.

 

El diagnóstico se realiza tomando un cultivo en el tercio inferior de la vagina y región ano-perineal. La toma de la muestra no necesita de la colocación de un espéculo. Recordar que la mujer portadora es habitualmente asintomática y no debe esperarse la presencia de flujo vaginal.

 

La importancia de la colonización del tracto genital inferior femenino por EGB durante el embarazo es la asociación con infección grave (sepsis neonatal, neumonía congénita-connatal). La sepsis neonatal por EGB tiene una prevalencia de 1-3 por mil recién nacidos vivos en la población general y de un 14 por mil en las mujeres colonizadas. Esta cifra aumenta a un 41 por mil, si además la mujer posee factores de riesgo (se describen más adelante). Si el recién nacido desarrolla una sepsis neonatal (bacteremia, neumonia o meningitis), su riesgo de morir (letalidad) es de 5-15%, mientras que alrededor de un 20% de los sobrevivientes desarrollará secuelas neurológicas.

 

El 95% de las infecciones invasoras en Europa y Norteamérica son producidas por los serotipos Ia, Ib, III y V. En Chile por los serotipos Ia, II y III. Los factores de virulencia del EGB participantes en la infección invasiva sonadhesinas, B-hemolisina (B-h/c) (inhibida por el surfactante pulmonar) y el pigmento carotenoídeo. La carencia de anticuerpos anticapsulares maternos y la inexistencia de surfactante pulmonar en la primera mitad de la gestación, explican la gravedad de la infección (neumonía congénita), cuando se presenta a esta edad gestacional.

 

Además del riesgo neonatal, el EGB se ha asociado con bacteriuria asintomática, infección intrauterina, parto prematuro, muerte perinatal, aborto de segundo trimestre e infecciones puerperales.

 

Cuando se utilizan medios selectivos, la prevalencia de portación vagino-rectal por estreptococo grupo B en nuestro medio es de 20% (5-40% en otros países) a las 35 semanas de embarazo. Un 1-3% de los recién nacidos de mujeres colonizadas desarrollará infección neonatal clínica. Si la bacteria se localiza en el líquido amniótico, el riesgo de sepsis neonatal puede alcanzar hasta un 50%. En general, la epidemiología de la infección perinatal por EGB no parece ser diferente en nuestro país, lo que significa que alrededor de 800 niños son afectados anualmente, con 50-150 muertes neonatales atribuibles al EGB.

 

El diagnóstico se realiza tomando un cultivo selectivo (el más utilizado es el cultivo de Todd- Hewitt) en el tercio inferior de la vagina y región ano-perineal. La toma de la muestra no necesita de la colocación de un espéculo. Recordar que la mujer portadora es habitualmente asintomática y no debe esperarse la presencia de flujo vaginal. La toma de la muestra debe realizarse a las 35-37 semanas si la norma local utiliza el cultivo como método de pesquisa del EGB (ver más adelante). En las embarazadas con factores de riesgo se recomienda toma de muestras a las 15 (para evitar el aborto), 28 (para evitar el parto prematuro) y 35-37 semanas (para evitar la infección perinatal). Los test rápidos no se recomiendan en la actualidad dada su baja sensibilidad.

 

Manejo en mujeres con vaginitis bacteriana por EGB: Los fármacos de elección son ampicilina y clindamicina VO (Recomendación A). El tratamiento depende de la condición de riesgo de la mujer.

1. Mujeres sin factores de riesgo:

   • Tratamiento sistémico oral con ampicilina (500 mg cada 6 horas por 7 días) o local con clindamicina (crema vaginal, 1 aplicación por 1 semana)

   • No se requiere tratamiento de la pareja

2. Mujeres con factores de riesgo:

   • Tratamiento sistémico oral con ampicilina (500 mg cada 6 horas por 7 días) o clindamicina (300 mg cada 8 horas por 7 días), asociado con tratamiento local con clindamicina (crema vaginal, 1 aplicación por 1 semana)

   • No se requiere tratamiento de la pareja

   • Solicitar cultivo y Gram de control

 

¿Es útil el tratamiento intraparto en mujeres portadoras de EGB en reducir el riesgo de sepsis neonatal? El tratamiento intraparto de estas mujeres, disminuye el riesgo de sepsis neonatal por SGB, por lo que debe tratarse a todas las mujeres portadoras o con factores de riesgo de sepsis neonatal por EGB (Recomendación A).

 

Reduce significativamente (40-80%) la probabilidad de que el recién nacido desarrolle la enfermedad. El Center for Disease Control ha emanado sugerencias para prevenir esta enfermedad, centrando sus propósitos en la utilización de a) sólo factores de riesgo o b) agregar a éstos la realización de un cultivo vaginal entre las 35 y 37 semanas (ver esquema de prevención para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B).

 

Cada servicio debe evaluar la factibilidad de realizar cultivos para EGB. De no ser posible, el manejo puede basarse exclusivamente en la presencia de factores de riesgo, los que están presentes en un 70% de los niños que desarrollan la enfermedad y en un 25% del total de partos.

 

1. Administrar profilaxis antibiótica intraparto SIEMPRE en los siguientes casos:

   • Antecedentes de sepsis neonatal o muerte neonatal precoz por infección en embarazos previos

   • Bacteriuria asintomática a EGB en el embarazo actual

   • Trabajo de parto prematuro (dilatación cervical > 3 cm, tocolisis fracasada, u otro signo de parto inminente)

   • 1,2 y 3 no requieren la toma de cultivos porque SIEMPRE debe administrarse profilaxis intraparto

2. Si la norma local utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas:

   • Profilaxis antibiótica intraparto si el cultivo es positivo

   • No requiere tratamiento si el cultivo es negativo

3. Si la norma local NO utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas:

   • Administrar profilaxis intraparto siempre si existe alguna de las condiciones descritas en A

   • Administrar profilaxis intraparto si durante el trabajo de parto se produce fiebre > 38ºC y rotura prematura de membranas por más de 16-18 horas

   • Si la mujer no tiene los factores de riesgo mencionados en A y B no requiere profilaxis intraparto para EGB

4. Antibióticos utilizados en la profilaxis intraparto, en orden de preferencia:

   • Penicilina sódica 5 millones IV de carga, luego 2 millones IV cada 4 horas hasta el parto

   • Ampicilina 2 gr IV de carga, luego 1 gr IV cada 4 horas hasta el parto

   • Eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta la resolución del parto

   • Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta la resolución del parto

 

Recordar que la profilaxis es sólo durante el trabajo de parto. No se justifica administrar antibióticos antes del inicio del trabajo de parto (riesgo de recurrencia y resistencia), ni después de ocurrido el nacimiento. Si al momento del parto la mujer está recibiendo alguno de estos antibióticos por otra razón (por ejemplo por una rotura de membranas de pretérmino), no se requieren antibióticos adicionales. La cesárea de rutina no reduce el riesgo de infección neonatal.