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MUERTE FETAL IN UTERO

 

 

INTRODUCCIÓN

 

En Chile se ha definido como óbito fetal la ocurrencia de muerte fetal desde las 22 semanas de edad gestacional o desde que el feto tenga un peso de 500 gramos y hasta el momento del parto. Desde el año 2005, el Ministerio de Salud, como una manera de unificar la información para efectos de estadísticas internacionales incluye dentro de las estadísticas de muerte fetal (MF) todo feto que nace muerto, es decir, no considera peso ni edad gestacional, ni consideración de viabilidad extrauterina.

 

En Chile, las cifras de mortinatalidad han mostrado un descenso a partir de la década de los 70. Pasando de 19 por mil a inicio de los setenta a 7.7 por mil, diez años después. Sin embargo, la última década ha mostrado una tendencia al alza en las cifras, subiendo progresivamente desde 4.3 por mil el 2000 a 7.6 el 2005 y 8.6 el 2010. Cabe considerar que aproximadamente el 40% de los casos corresponden a fetos menores a 500 gramos. Por tanto, el aumento en las tasas de mortinatalidad más que a una causalidad epidemiológica específica, corresponde al cambio en el nivel de corte inferior.

 

Debemos considerar que, de la tasa de 8,6 por mil nacidos vivos del año 2010, el 31% corresponde a fetos mayores de 32 semanas y el 23% a fetos mayores de 2000 gramos. Es decir fetos viables, que de nacer tendrían amplias probabilidades de sobrevivir ex útero. Teniendo en cuenta que la definición más utilizada, es decir sólo los fetos mayores a 500 gramos, el 54% de los fetos que murieron el año 2010 tenían más de 32 semanas y el 40% más de 2000 gramos. Del total de muertes fetales en países desarrollados, aproximadamente un 90% ocurre anteparto. El 10% que ocurren intraparto, lo hacen secundariamente a situaciones obstétricas mayores vinculadas a una asfixia fetal.

 

En relación a la edad gestacional al momento de la MF, se observan variaciones de la edad del embarazo y las causas posibles a las distintas edades gestacionales. Es sabido que se trata de un evento recurrente. Estudios recientes, en una serie de mujeres con una MF como evento primario, se observó que la razón de oportunidad (RO) [IC 95%] para el riesgo de recurrencia de MF (ajustado para variables confundentes), en un segundo embarazo luego de un embarazo con esta complicación, es de 1.94 [1.29-2.92]. Así mismo, el riesgo de muerte en un segundo embarazo, es levemente superior si en el embarazo (con feto vivo) previo hubo un desprendimiento placentario 1.96 [1.6-2.41], y aumenta claramente si hubo parto prematuro 7.45 [5.91-9.39] o restricción de crecimiento fetal 6.69 [5.31-8.42].

 

 

 

ETIOLOGÍA

 

¿Existe una clasificación más aceptada en Chile al enfrentar una MF?

Con respecto al enfrentamiento de este problema, su aproximación es vital para entregar una explicación al evento actual y permitir la elaboración del duelo a los padres. Es necesario diseñar una estrategia preventiva personalizada para la siguiente gestación. Lamentablemente, no existe un estudio completo que permita responder todas las interrogantes en forma rápida, eficiente y económica.

 

Existen diferentes clasificaciones de las causas de muerte fetal. La más utilizada hasta ahora es aquella que divide los eventos causales en tres grupos: causas maternas, fetales o placentarias.

 

Causa más importante de MF en Chile

En Chile durante los últimos treinta años, el mayor porcentaje lo comparten las causas placentarias y fetales con un 30 a 40% cada uno. Las muertes fetales atribuidas a enfermedades maternas, corresponden al 10 a 15%, aumentando en la última década a casi el 20%, existe otro 10% que son consideradas desconocidas o no informadas. Estos grupos se han mantenido relativamente estables, sin embargo, cuando aumentan las causas desconocidas, disminuyen en la misma proporción las placentarias.

 

Aparentemente la consignación de hallazgos funiculares o placentarios como causa de muerte sin otros elementos histopatológicos, explica estas variaciones. Las causas fetales son lideradas por asfixia (desde el año 2003 se les denomina hipoxia), la que se puede observar entre 50 y 60%, seguido por malformaciones congénitas y cromosomopatías entre 25 y 30%. Con menor frecuencia, aparecen la restricción de crecimiento fetal y las infecciones. Los datos de una reciente revisión sobre MF al término, muestran un 25% de causas fetales, 25-30% de causas placentarias, 10% enfermedades maternas y entre 15-40% de los casos no se logra identificar la causa. Las estadísticas nacionales son bastante similares.

 

Evaluación que se recomienda durante el estudio de una MF

  • Los exámenes se deben enfocar en las causas demostradas con evidencia científica (Recomendación A).

  • Enfatizar a los padres sobre la importancia del estudio completo placentario y fetal (Recomendación B).

    • Autopsia fetal, estudio histopatológico placentario y evaluación citogenética del líquido amniótico.

    • En forma combinada estos exámenes pueden demostrar la causa de muerte entre un 70-75% de los casos.

  • Mujeres afectadas por una MF deben realizarse precozmente el Test de Kleihauer- Betke para determinar hemorragia feto-materna y administrar inmunoglobulina anti-Rh (D) en caso de mujer Rh (-) y test de Kleihauer (+) (Recomendación C).

  • Realizar estudio anatomo-patológico del óbito como gold standard, para determinar la etiología de la MF (Recomendación C).

  • Se recomienda enviar la mayor cantidad de muestra a estudio citogenético, tanto fetal como placentario (Recomendación C).

  • La evaluación citogenética de líquido amniótico por amniocentesis es una evaluación útil en la determinación de causas cromosómicas de MFIU (Recomendación C).

  • Se recomienda solicitar consentimiento informado a la mujer, previo a la determinación de muestra para evaluación citogenética y/o estudio anatomo-patológico (Recomendación C).

 

Es claro que la aproximación etiológica, debe incluir un estudio materno y uno feto-placentario, tanto clínico como de laboratorio. El análisis patológico de la placenta y feto junto con el cariograma son fundamentales. Los exámenes de laboratorio adicionales, deben ser realizados de acuerdo a la situación clínica y fuertemente basados en la historia personal, familiar, examen clínico al ingreso y resultados de los estudios antes mencionados.

 

El problema radica, en que una aproximación adecuada debe considerar guardar muestras de líquido amniótico, plasma materno y fetal junto a tejidos placentarios, para realizar exámenes una vez que el estudio inicial esté completo. Un aspecto fundamental, en la realización de estas evaluaciones, es la obtención de los consentimientos para la evaluación fetal que incluye la realización de una amniocentesis anteparto, y estudio posparto del feto y de la placenta. Estos exámenes otorgarán casi un 70% de las veces una respuesta, acerca de la causa del problema, y son importantes para determinar el riesgo de recurrencia y establecer el manejo clínico en el siguiente embarazo.

 

La tabla sugiere una metodología de evaluación balanceada y ponderada respaldada por la evidencia hoy disponible. Adicionalmente es muy importante consignar la información en formularios especialmente diseñados que faciliten el proceso investigativo (ver imagen).

RESOLUCIÓN DEL PARTO

 

¿Qué se recomienda con respecto al momento y vía de parto en embarazos con feto muerto in utero sin cicatriz de cesárea previa?

  • Se recomienda la inducción con Misoprostol, debido a su alta tasa de éxito en 24 horas y la baja prevalencia de complicaciones maternas (Recomendación A).

  • La inducción con misoprostol vaginal en MF de menos de 28 semanas, es recomendada por sobre la occitocina debido a su mayor efectividad y menor costo (Recomendación A).

  • Se recomienda ajustar la dosis de misoprostol según la edad gestacional al momento del diagnóstico de la MFIU (Recomendación A).

 

La edad gestacional, es posiblemente la variable más relevante al momento de decidir el momento y la forma de resolución del parto en estas mujeres. En el segundo trimestre, la dilatación y evacuación es posible, pero limita en forma importante el estudio fetal posterior. La manera más aceptada y difundida, es la inducción del trabajo de parto. Antes de las 28 semanas, el empleo de Misoprostol en dosis de 200 a 400 mcg cada 4 a 6 horas por vía vaginal y ocitocina iv son opciones aceptables. Luego de las 28 semanas se puede seguir el protocolo de inducción de parto convencional. La operación cesárea debe reservarse para las situaciones de morbilidad materna que contraindiquen un parto vaginal.

 

¿Qué se recomienda con respecto al momento y vía de parto en embarazos con MFIU con cicatriz de cesárea o cirugía uterina previa?

  • El uso de sonda Foley intracervical, es una opción para lograr modificación cervical, ya que ha demostrado ser efectivo en lograr parto vaginal en mujeres con cicatriz segmentaria previa, pero no se ha evaluado específicamente en casos de MF tardía, por lo que es aconsejable su uso en contexto de protocolos de investigación, hasta contar con más estudios que lo avalen (Recomendación C).

  • Se desaconseja el uso de misoprostol vaginal en dosis habituales para la inducción de MF sobre las 24 semanas, debido a su mayor asociación de ruptura uterina (Recomendación C).

 

En condiciones de cesárea anterior, antes de las 24 semanas puede utilizarse misoprostol. Entre las 24 y 28 semanas no hay evidencia para respaldar su uso en forma segura. A partir de las 28 semanas, en presencia de malas condiciones obstétricas, puede utilizarse además una sonda Foley como método adicional en la generación de cambios cervicales. La evidencia indica que existe una tasa de rotura uterina semejante a la de un trabajo de parto espontáneo y por lo tanto puede realizarse una prueba de trabajo de parto. Si hay una cicatriz corporal, el manejo debe ser individualizado, ante la falta de evidencia respecto del manejo óptimo.

 

 

 

MANEJO DE GESTACIONES POSTERIOR A UNA MUERTE FETAL

 

Estrategias útiles para disminuir el riesgo de recurrencia de MF

  • La identificación y prevención de factores de riesgo modificables como la obesidad materna antenatal y el tabaquismo, deben ser recomendadas en el manejo de la embarazada (Recomendación A).

  • Se recomienda la utilización de tablas de riesgo en todo control antenatal para identificar a mujeres de alto riesgo de MF (Recomendación A).

  • Se enfatiza en el adecuado y precoz manejo de la hipertensión crónica y diabetes pregestacional como estrategia en disminuir las tasas de MFIU (Recomendación A).

 

En los países desarrollados, la disminución en las tasas de muerte fetal ha sido mínima o inexistente en las últimas dos décadas. La estrategia propuesta para disminuir la mortinatalidad en estos países, pasa por identificar y tratar los factores de riesgo. Los principales desde el punto de vista de impacto poblacional son: obesidad, edad materna y tabaquismo. Respecto de las complicaciones del embarazo, el desprendimiento de placenta lidera los factores de riesgo (tabla).

                                   RO: Razón de oportunidad
                                   IC: Intervalo de confianza
                                   PAR: Población atribuible al riesgo
                                   Modificado de Lancet 2011; 377: 1331-1340

 

En Chile, si bien el avance en el cuidado médico ha permitido reducir los niveles observados en la década de los 70 en nuestro país, la frecuencia de esta complicación es aún elevada, basta considerar que en Chile y otros países con mayor desarrollo explica entre un 40 y un 50% de la mortalidad perinatal. Un objetivo importante es influenciar los factores de riesgo biológico más potentes y ampliamente difundidos. Entre ellos el consejo preconcepcional, en poblaciones médicamente en riesgo (diabetes, epilepsia, hipotiroidismo, hipertensión arterial crónica, entre otras) y la reducción de:

  • El peso corporal preconcepcional

  • La frecuencia de tabaquismo

  • La ingesta de alcohol, drogas ilícitas

  • La maternidad sobre los 35, en especial sobre los 40 años de edad

 

En relación a los factores propios del embarazo debe considerarse:

  • La correcta verificación de la edad gestacional (examen médico precoz y ultrasonido obstétrico entre las 11 y 14 semanas).

  • Un correcto empleo de técnicas de fertilización asistida, con disminución en la frecuencia de embarazo múltiple.

  • Realizar tamizaje de detección de riesgo de insuficiencia placentaria, restricción de crecimiento fetal e hipertensión arterial, detección del subgrupo de mujeres en riesgo de parto prematuro e infección.

  • Evitar el embarazo prolongado resolviendo los partos a las 41 semanas de edad gestacional.

 

Estrategias de manejo preconcepcional que deben recibir las mujeres con antecedente de MF previa

En el manejo del siguiente embarazo, será primordial el manejo de patologías maternas crónicas y factores de riesgo presentes en la mujer, en forma preconcepcional (pesquisa activa de sífilis) (Recomendación B).

 

Desde un punto de vista general, el riesgo de recurrencia va a ser distinto según la causa, sin embargo el riesgo global se estima que aumenta alrededor de 2 veces. Por tanto existe una alta probabilidad que el evento no se repita, lo que puede tranquilizar a los padres. Las mujeres deben ser referidas a un nivel de atención especializado. El manejo se inicia, tratando adecuadamente las condiciones maternas de riesgo, incluso en forma preconcepcional.

Recomendaciones útiles durante un embarazo posterior a una MF

  • En mujeres con antecedente de MF, se recomienda evaluar con ecografía a las 11-14 semanas, para estimar riesgo de aneuploidías y malformaciones (Recomendación B).

  • Se recomienda que a toda mujer con un riesgo de aneuploidía post test superior a 1%, debiera ofrecerse estudio genético antenatal (Recomendación C).

  • Toda mujer con antecedente de MF, debiera ser evaluada con doppler de arterias uterinas en el primer y segundo trimestre (Recomendación C).

  • Se recomienda el uso de curvas de crecimiento customizadas locales durante el embarazo, para pesquisa de fetos con riesgo de restricción de crecimiento (Recomendación C).

  • La evaluación de la estructura fetal y funcionalidad placentaria con doppler de arterias uterinas a las 22-24 semanas y doppler umbilical, es un aspecto central del control médico durante los siguientes embarazos, la interrupción del embarazo estará indicada a las 38-39 semanas o en caso de sospecha de deterioro fetal progresivo (Recomendación B).

 

La monitorización del embarazo, se hará desde el inicio de la gestación, entre las 11 y 14 semanas, va a ser importante determinar el riesgo de aneuploidías y ofrecer eventualmente el estudio genético a las mujeres que resulten de riesgo elevado. La evaluación debe incluir la determinación de fracción libre de β-hCG y de PAPPA y el ultrasonido doppler de las arterias uterinas. Estudios prospectivos muestran una razón de oportunidad (RO) entre 2 y 3 para muerte fetal, tanto con niveles de β-hCG como PAPP A bajo 2 múltiplos de la media en fetos euploides.

 

Por su parte, una translucencia nucal sobre percentil 95 implica una RO entre 2 y 2.6 para muerte fetal en fetos euploides. Lo mismo se ha demostrado para onda A reversa en ducto venoso. Por tanto, a pesar que para el tamizaje de aneuploidías cada vez aparece como más promisorio, la determinación de riesgo con ADN fetal libre en sangre materna, el ultrasonido y la bioquímica seguirán teniendo un rol para seleccionar fetos con alto riesgo de muerte fetal y restricción de crecimiento, entre otros.

 

El ultrasonido doppler de arterias uterinas, debe repetirse entre 20 y 24 semanas. Recordemos que si es normal, el riesgo de restricción de crecimiento fetal y preeclampsia antes de las 34 semanas será extremadamente bajo. Se recomienda seguir con curva de crecimiento fetal y doppler umbilical a las 28 y 32 semanas. Desde las 32 semanas o una semana previo del episodio de muerte fetal en adelante, se recomienda perfil biofísico y doppler umbilical en forma seriada con una frecuencia de al menos una vez a la semana.

 

El momento de la interrupción, no debiera ser más allá de las 38 a 39 semanas, sin embargo, desde las 34 a 35 semanas, el riesgo de la prematurez comparado con la posibilidad de repetir el evento, deben ser sopesados y ante la sospecha razonable de deterioro de la unidad fetoplacentaria, está indicada la interrupción.

 

En esta metódica sugerida, el estudio ecográfico fetal será central, para:

  • Pesquisar malformaciones y síndromes genéticos fetales.

  • Para evaluar la placentación inadecuada y por tanto, el riesgo de restricción de crecimiento fetal, el desprendimiento placentario, preeclampsia severa y otras patologías placentarias.

  • Evaluar el crecimiento fetal y el bienestar fetal en términos de oxigenación.

 

De las muertes fetales que quedan sin diagnóstico etiológico, aún con estudio exhaustivo, un porcentaje importante de ellos corresponde a restricciones de crecimiento no diagnosticados con curvas poblacionales y sí con curvas customizadas. Estas curvas son hechas computacionalmente, considerando el origen étnico, talla y peso de los padres. Por esta razón la búsqueda y detección de fetos con crecimiento restringido, es un punto central de la estrategia para evitar la recurrencia. La ecografía deberá realizarse a las 28 y 32 semanas, para determinar peso fetal y curva de crecimiento.

 

En mujeres obesas, se deberá tener especial cuidado por dos razones: La ultrasonografía es técnicamente más difícil y considerando el peso materno, si no tenemos curvas customizadas, podríamos tener fetos creciendo sobre el percentil 10 y que, sin embargo, estén cursando con restricción de crecimiento. En estos casos la caída en percentil de crecimiento deberá considerarse como alerta, por lo que el seguimiento estricto con doppler materno y fetal deberá propiciarse.

 

La base de datos Cochrane en el año 2009, ha evaluado la eficacia de los exámenes para disminuir el riesgo de muerte fetal. En términos generales, existen pocos estudios bien diseñados, controlados, para determinar cuál es el mejor método para disminuir la mortalidad fetal. La mayoría de estos tests tienen buena sensibilidad para determinar fetos en riesgo, pero a expensas de una alta tasa de falsos positivos, lo que lleva a intervenciones innecesarias. En países desarrollados el empleo universal del monitoreo fetal anteparto e intraparto, ha disminuido la mortalidad fetal, pero a expensas de un aumento del porcentaje de cesáreas. La velocimetría doppler de arteria umbilical, es hoy día el mejor predictor de mortalidad fetal, especialmente en fetos con restricción de crecimiento, por lo tanto, tendrá un rol central en el manejo. Asimismo, trabajos recientes han mostrado utilidad de la relación cerebro-placentaria para detectar fetos en riesgo aún antes de alterarse el doppler de arteria umbilical. Esta relación o la dilatación en arteria cerebral media podría ser considerado, en un futuro cercano.

 

 

 

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FORMULARIO PARA ANÁLISIS DE MUERTE FETAL

 

  1. Procedencia:

    • Folio

    • Fecha

    • Región

    • Servicio de salud

    • Nombre del establecimiento

  2. Datos de identificación:

    • Nombre

    • R.U.T. del niño (a)

    • Edad del niño (a)

    • Paridad

    • Muerte tetal anterior y edad gestacional de ella

    • Fecha de diagnóstico

    • Fecha estimada de ocurrencia

    • Sexo

  3. Control del embarazo:

    • Consultorio

    • PARO

    • Particular

    • Exámenes de control prenatal alterados

    • Ecografías doppler de arterias uterinas

    • Tipo de parto

    • Examen del recién nacido

    • Examen de placenta

    • Examen de cordón

    • Anatomía patológica

  4. Condiciones médicas maternas que complican el embarazo:

    • Síndrome hipertensivo gestacional

    • Síndrome hipertensivo con:

      • Preeclampsia

      • HTA crónica

      • HTA + Preeclampsia

      • Eclampsia

    • Diabetes:

      • DG con buen control

      • DG con mal control o con macrosomía fetal

      • DPG bien controlada

      • DPG con daño renal

      • Cetoacidosis

      • Fetopatía diabética

    • Lupus eritematoso sistémico:

      • Inactivo

      • Activo durante el embarazo

      • Activo con complicaciones: SAAF, DPPNI, PES o deterioro de UFP

    • Síndrome hipertensivo con:

      • RCIU

      • Doppler umbilical alterado

      • Crisis hipertensiva

    • Colestasia intrahepática del embarazo:

      • Anictérica

      • Ictérica

    • Patología tiroidea:

      • Compensada con tratamiento médico

      • Sintomática

      • Tormenta tiroidea

    • Patología renal crónica:

      • Creatinina 1,3-1,9 mg/dl

      • Creatinina > 1,9 mg/dl

    • Infección materna:

      • Germen conocido

      • Fiebre, ventilación mecánica e hipotensión

    • Shock

    • Asma:

      • Controlada

      • Mal control

      • Insuficiencia respiratoria

    • Abuso de drogas:

      • Sin RCIU

      • Con RCIU

      • Síndrome de privación

    • Otras condiciones maternas

  5. Complicaciones obstétricas:

    • Hemorragia feto-materna

    • Incompetencia cervical

    • Trabajo de parto de pretérmino

    • Corioamnionitis

    • RPO

    • DPPNI:

      • Diagnóstico clínico

      • Anátomo patológico

    • Complicaciones de embarazos múltiples:

      • RCIU selectivo

      • Complicación de monocorial

    • Rotura uterina

    • Trauma materno

    • Insuficiencia placentaria:

      • Doppler alterado

      • Oligoamnios (bolsillo < 2 cm)

      • RBNE alterado

      • RCIU sin otras alteraciones

    • Otras condiciones obstétricas

  6. Complicaciones hematológicas maternas o fetales:

    • Trombofilias

    • Síndrome antifosfolípidos

    • Isoinmunización Rh:

      • Sin hidrops ni anemia

      • Anemia fetal

      • Hidrops

    • Otras

  7. Anomalías fetales:

    • Anomalías cromosómicas:

      • Aneuploidías

      • Translocaciones y deleciones

      • Mosaicismo confinado a placenta

    • Anomalías metabólicas

    • Malformaciones:

      • Cardíacas

      • Torácicas

      • Urogenitales

      • Hidrops no inmune

      • Displasia esquelética

      • Tumores

      • Defecto de pared abdominal

      • Defecto de tubo neural

      • Otras neurológicas

  8. Patología placentaria:

    • Disco placentario:

      • Anormalidades del sitio de implantación

      • Anormalidades de las vellosidades

      • Mola parcial

    • Cordón umbilical:

      • Vasa previa

      • Circulares con evidencia de oclusión

      • Nudos

      • Constricciones

      • Hiperrotación

      • Prolapso

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