GUÍA PERINATAL 2015

MANEJO DEL PARTO EN LA FASE ACTIVA

Diagnóstico de fase activa: Para una buena evolución del trabajo de parto, es recomendable ingresar a las mujeres en fase activa (mínimo de 3 cm de dilatación y borramiento 100% del cuello uterino). Hace excepción a esta recomendación, la presencia de patología del embarazo o de la unidad feto-placentaria, la que obligará a una conducta activa caso a caso por el equipo de trabajo.

Evaluación de la progresión del parto: Junto con la evaluación de la dinámica del trabajo de parto, se debe efectuar la evaluación de la unidad feto-placentaria, la que se describe en el capítulo de “vigilancia fetal intraparto” de estas guías. La dilatación y el descenso, deben ser evaluados basándose en los tiempos establecidos previamente. Al detectarse una alteración de la progresión, se recomienda usar el partograma. La dinámica uterina será controlada por matrona (ón) cada 60 minutos. En caso de uso de oxitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos.

Medidas para el manejo del trabajo de parto: Se recomienda intervenir en el curso espontáneo del parto, sólo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o la dilatación o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria. En el manejo del trabajo de parto fisiológico, se mantiene y refuerza el manejo peronalizado, según orientaciones del Manual de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo (disponible en: www.minsal.cl - protección de la salud - salud de la mujer).

Rotura artificial de las membranas (RAM): Se recomienda no efectuar RAM como una medida habitual en todo trabajo de parto y sólo realizarla bajo alguna indicación.

Indicaciones de RAM:

• Necesidad de observar las características del líquido amniótico

• Inicio de una prueba de trabajo de parto

• Colocación de electrodo cefálico o amnioinfusión

• Obtener descenso y/o apoyo cefálico

• Optimizar la dinámica uterina

Aceleración ocitócica:

Indicaciones:

1. Hipodinamia:

   • Dinámica uterina menor de 3 en 10 minutos en dos controles sucesivos y que no produce modificaciones en el descenso o la dilatación.

   • Dinámica uterina de baja intensidad en dos controles sucesivos y que no produce modificaciones en el descenso o la dilatación.

2. Dinámica uterina incoordinada: Dinámica uterina que se puede manifestar como bigeminismo o trigeminismo y que no produce modificaciones en el descenso o la dilatación.

Recordar: “La progresión del parto se logra con 200 U Montevideo
(frecuencia por intensidad)”. Caldeyro–Barcia.

Esquema de uso: Se usará con el mismo método descrito para la inducción ocitócica. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará monitoreo continuo de los LCF, especialmente cuando haya una prueba de trabajo de parto o se haya indicado en mujeres con una cesárea anterior. Frente a casos de taquisistolía (DU ≥ 6 en 10 min) se deberá disminuir o suspender la dosis ocitócica.

DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO

La distocia (dis: anormal, dificultuoso + tocos: trabajo de parto - parto) se caracteriza por progreso lento o eventualmente nulo del trabajo de parto. Cuando termina en cesárea generalmente diagnosticamos desproporción céfalo-pelviana o falla en la progresión del trabajo de parto.

Fase latente prolongada: Esta condición oscila entre 0,3 y 4,2% de las mujeres. Lo más importante al efectuar este diagnóstico, es descartar un falso trabajo de parto. La etiología más frecuente en multíparas, es falso trabajo de parto y en nulíparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. El criterio diagnóstico se muestra en la tabla y requiere efectuar adecuadamente el diagnóstico de trabajo de parto.

Manejo: Existen dos opciones terapéuticas, hacer descansar a la mujer en la unidad de Embarazo Patológico sin intervención o con sedación (supositorios antiespasmódicos) o efectuar aceleración ocitócica. El inconveniente de esta última, es que siendo útil en multíparas, en la primípara suele resultar en una larga inducción, con agotamiento de la mujer. La decisión de aceleración ocitócica, deberá hacerse con criterio, tomando en cuenta el máximo de antecedentes (presencia de patología obstétrica que amerite intervención, paridad, estado de fatiga o ansiedad, la causa del problema y otras). La amniotomía no tiene un rol terapéutico en esta anormalidad del trabajo de parto y deberá reservarse con dilatación > 2 cm y descenso en -2 o mayor, especialmente si la cabeza no está bien apoyada en el cuello.

Falla en la progresión del trabajo de parto (fase activa): Las alteraciones de la fase activa, han sido divididas en una serie de categorías, muchas veces superpuestas. Las cuatro principales son:

1. Fase activa prolongada: Luego de iniciada la fase activa la dilatación es persistentemente lenta (en el p95).

2. Cese de la dilatación: Inicialmente la dilatación fue adecuada para luego no progresar por al menos dos horas.

3. Combinación de ambas: Luego de una fase activa prolongada se establece un cese de la dilatación.

4. Falla del descenso: En la fase máxima del descenso, éste es menor a 1 cm/hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara. Lo normal en nulíparas es de 3.3 cm/hora y en multíparas de 6,6 cm/hora.

Las causas más frecuentes de la falla en la progresión de la fase activa son:

• Dinámica uterina inadecuada (nulíparas)

• Desproporción céfalo-pelviana (multíparas)

• Distocia de posición (occípito posteriores)

• Asinclitismo

Manejo: Primero, el manejo deberá intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez descartada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si es inadecuada deberá efectuarse amniotomía y aceleración ocitócica. Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración de acuerdo a la característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotomía. Se debe dar inicio a una “prueba de trabajo de parto”.

Parto precipitado: Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente sólo se hace el diagnóstico de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la mujer. Aumenta el riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del parto y del recién nacido. Muchas de estas mujeres, tienen su parto en la cama de prepartos. La etiología es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorización electrónica, dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaña a esta patología. Eventualmente puede utilizarse tocolítico si hay hiperdinamia.

Desproporción céfalo-pelviana: El diagnóstico de desproporción céfalo pelviana (DCP) es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesárea. Por ello una parte importante de la evaluación de embarazadas con alteración del trabajo de parto, está dirigida al diagnóstico de esta condición. Desgraciadamente no existen elementos patognomónicos de DCP y su diagnóstico estará basado en signos indirectos y de la pelvimetría.

Signos sugerentes de DCP:

1. Examen abdominal:

   • Feto grande

   • Rebalse suprapúbico de la cabeza fetal

2. Examen pélvico:

   • Cuello uterino no requerido luego de la amniotomía

   • Edema del cuello uterino

   • Cabeza fetal que no apoya bien el cuello uterino

   • Cabeza persistente sobre E -2

   • Formación de caput

   • Moldeamiento de la cabeza fetal

   • Deflexión de la cabeza fetal

   • Asinclitismo

3. Otros:

   • Pujo materno antes de la dilatación completa

   • Desaceleraciones precoces

   • Prueba de Hillis-Müller negativa o reversa

4. Pelvimetría clínica:

   • Arco subpúbico agudo

   • Diámetro biisquial menor de 8 cm

   • Espinas isquiáticas prominentes

   • Sacro plano

   • Conjugada diagonal menor de 11,5 cm

Prueba de Hillis-Müller: Se efectúa a través del examen pélvico por tacto vaginal. En el momento de mayor intensidad de la contracción y ejerciendo presión sobre el fondo uterino, el examinador evalúa si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal. Si la cabeza fetal no se desplaza, existe una alta probabilidad de DCP.

Prueba de trabajo de parto: Condiciones para su indicación:

• Rotura de membranas (RAM)

• Optimizar dinámica uterina (DU) hasta obtener 3 a 5 en 10 minutos

• Analgesia epidural

• Vigilancia fetal intraparto normal

• Haber alcanzado la fase activa

Criterios para diagnosticar el fracaso de la prueba de trabajo de parto:

• Ausencia de progreso de la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación, con al menos dos horas con buena dinámica uterina.

• Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con al menos una hora de buena dinámica uterina.

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

Criterios generales: La analgesia para el parto, es de indicación médica. Los criterios generales para su indicación son:

• Presencia de dolor que amerite la indicación de anestesia

• Idealmente haber alcanzado una dilatación mayor de 4 cm

• El consentimiento de la mujer

• Ausencia de contraindicaciones para anestésicos locales

• Buena actividad uterina y apoyo cefálico

Tipos de analgesia obstétrica: La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos que haya menor dilatación y buena tolerancia de la mujer, podrá usarse analgesia inhalatoria con óxido nitroso. También podrá solicitarse la administración de anestesia combinada (intratecal y peridural).

ANTIBIÓTICOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Prevención de sepsis neonatal por estreptococo grupo B (EGB)

La incidencia de portadoras de estreptococo grupo B, es entre 15 y 20% de las embarazadas; en publicaciones extranjeras, esta oscila entre 10 y 30%. Se estima que la contaminación del RN es de un 50% y la infección el 1% de los contaminados. Sin embargo, la ocurrencia de sepsis neonatal por estreptococo no es un evento de rara ocurrencia en recién nacidos en nuestro país. Se adoptarán las sugerencias del Colegio de Obstetricia y Ginecología de EEUU (ACOG), según recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades norteamericano (CDC).

Grupos a tratar con profilaxis (uno o más de los siguientes factores):

• Antecedente de RN previo con sepsis por estreptococo grupo B

• Bacteriuria por estreptococo en el embarazo actual

• Cultivo vaginal positivo para estreptococo grupo B en este embarazo (tratado o no previamente)

• Trabajo de parto de pretérmino (< 37 semanas)

• Rotura prematura de membranas más de 18 horas

• Temperatura > 38°C durante el trabajo de parto aun en ausencia de otros signos sugerentes de infección ovular

Esquema antibiótico:

• Penicilina G sódica: 5 millones IV, seguidos de 2.5 cada 4 horas hasta el parto

• Ampicilina: 2 g IV, seguidos de 1 g IV cada 4 horas hasta el parto

• Clindamicina: 600 mg cada 4 horas hasta el parto (en alergia a la penicilina)

ESTRATEGIAS INTRAPARTO PARA DISMINUIR EL RIESGO DE DISTOCIA

Deambulación: Debe ofrecerse de acuerdo al requerimiento de la mujer, aparentemente no es beneficioso ni
dañino.

Posición materna: La posición semisentada o de pie, ha demostrado ventajas en relación a la posición acostada
(reducción de la segunda fase, parto operatorio, episiotomía).

Acompañamiento: El acompañamiento continuo es de gran importancia emocional y psicológica para la parturienta. Deben hacerse todos los esfuerzos para proporcionar acompañamiento continuo, especialmente aquel que proviene de personal no médico (doula o familiar).

Hidratación: Una adecuada hidratación intravascular, pareciera disminuir la tasa de ocitocina y de cesárea en trabajo de parto (250 cc/hora de cristaloides).

Anestesia regional: El uso juicioso de la anestesia regional, demostró que no aumenta la tasa de cesárea ni distocia.