GUÍA PERINATAL 2015

Frecuencia y mortalidad: Se presenta en alrededor del 0.5% del total de los partos. En las ecotomografías de rutina del segundo trimestre, la placenta puede relacionarse con el orificio cervical interno hasta en un 6% de las mujeres. Este hallazgo no debe ser considerado de alarma en ausencia de sintomatología, ya que alrededor del 90% de las placentas previas diagnosticadas antes de las 20-24 semanas están normoinsertas al término.

 

La mortalidad materna debida a placenta previa es muy rara y de ocurrir se debe al sangrado masivo con o sin coagulación intravascular diseminada (CID).

 

Condiciones asociadas: La etiología exacta de placenta previa se desconoce. A continuación se enumeran los factores de riesgo asociados con la enfermedad:

• Antecedente de cicatrices anteriores

• Edad mayor a 35 años

• Multiparidad

• Antecedente de legrado uterino

• Embarazo gemelar

• Tabaquismo

• Residencia en altura

• Miomas uterinos

 

De especial importancia actual son los antecedentes de cesárea anterior y la edad materna avanzada, debido al notorio aumento de los partos por operación cesárea en nuestro país y a la postergación del momento en que las mujeres deciden embarazarse. Además, la mujer que tiene el antecedente de cicatrices de cesáreas previas y presenta una placenta previa tiene un riesgo aumentado de acretismo placentario. La mayoría de estos casos ocurren cuando la placenta previa es anterior y se inserta sobre la cicatriz uterina.

 

Cuadro clínico: El síntoma más frecuente es la pérdida indolora de sangre fresca, de magnitud variable y curso reincidente. Habitualmente no hay compromiso fetal a menos que exista un importante compromiso materno. Mientras más precozmente se presente el primer episodio, mayor es el riesgo perinatal.

 

Diagnóstico: El diagnóstico anteparto de placenta previa se realiza mediante ecotomografía transabdominal y/o transvaginal, confirmando la relación del borde placentario con el cuello uterino. El método transvaginal debe preferirse en mujeres obesas y en placentas de localización posterior. La ecografía transvaginal es un método seguro, puesto que el transductor no requiere contactarse con el cuello uterino para la obtención de imágenes adecuadas.

 

Manejo clínico:

• Nivel de atención: La mujer portadora de una placenta previa debe ser derivada a un centro terciario de atención dado que el sangrado puede ser de curso impredecible, la resolución quirúrgica del cuadro no está exenta de riesgos y se debe contar con banco de sangre y unidades de cuidados intensivos para la eventual atención de la mujer y/o del recién nacido.

• Hemorragia severa y compromiso hemodinámico:

  • Interrupción del embarazo mediante operación cesárea, independiente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa.

• Hemorragia moderada y embarazo mayor de 36 semanas:

  • Interrupción del embarazo.

• Hemorragia moderada y embarazo menor de 36 semanas:

  • Conducta expectante con la mujer hospitalizada para efectuar una estricta vigilancia materna y fetal.

  • Reposo en cama.

  • Inducción de madurez pulmonar con corticoides si la edad gestacional es menor de 35 semanas.

  • Tocolisis si hay actividad uterina concomitante.

  • Vigilar hematocrito con el objeto de llegar al parto con valores > 28%.

  • Ferroterapia.

  • Medidas para facilitar la evacuación intestinal.

• Hemorragia leve o intermitente:

  • Privilegiar la hospitalización.

  • En mujeres cuyo sangrado haya cesado por al menos 48 horas se puede plantear el manejo ambulatorio.

  • Interrupción del embarazo hacia las 36-37 semanas.

  • Idealmente confirmar madurez pulmonar previo a la interrupción.

  • El resto de las indicaciones como en el punto anterior.

• Placenta previa asintomática

  • Cesárea electiva a las 37 semanas si la placenta es oclusiva.

  • En las placentas marginales o de inserción baja, se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontáneo y decidir la vía de parto según la evolución de cada caso.

 

 

 

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

 

Definición: Es la separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto.

 

Frecuencia y morbimortalidad: Ocurre aproximadamente en el 1-2% de todos los embarazos. Puede poner en riesgo la vida de la mujer debido a la hemorragia y/o la coagulopatía de consumo asociada. La mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la edad gestacional en la que se presenta.

 

Factores de riesgo para DPPNI:

• Síndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensión crónica severa).

• Traumatismos abdominales.

• Mujer fumadora.

• Abuso de sustancias (cocaína y alcohol).

• Descompresión uterina repentina (rotura prematura de membranas, parto del primer gemelo).

• Antecedente de DPPNI en embarazos previos.

• Cordón umbilical corto.

• Malformación uterina.

 

Cuadro clínico: Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuantía variable y asociado a dolor abdominal. Contractilidad uterina, con polisistolía e hipertono en las formas más graves, lo que ocasiona el compromiso hipóxico fetal. Las formas graves se acompañan de muerte fetal, descompensación hemodinámica materna y coagulación intravascular diseminada. Evidencia sonográfica de DPPNI demuestra una imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterogénea, que puede aumentar el grosor placentario, con o sin disección de las membranas ovulares. La imagen puede evolucionar hacia la ecolucencia en la medida que el coágulo se desorganiza.

 

Clasificación operacional: Con fines prácticos, sugerimos el uso de la siguiente clasificación:

• Moderada: Hemorragia escasa o moderada

  • Útero relajado o irritable

  • Sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso fetal

  • Puede seguir un curso crónico

• Severa: Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario

  • Evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido

  • Hipertonía uterina y descompensación hemodinámica con o sin CID

  • Compromiso fetal: Sufrimiento fetal o muerte

Manejo clínico:

• Nivel de atención: Las mujeres con DPPNI que se encuentren en situación de urgencia (ver DPPNI severo), deben ser manejadas por el nivel que recibe a la mujer, procediendo a su traslado a un centro terciario luego de resolver la urgencia y estabilizar a la mujer.

• DPPNI severo: Metrorragia masiva, descompensación hemodinámica materna, CID, hipertonía uterina y/o sufrimiento fetal (con edad gestacional mayor a 25 semanas).

  • Interrumpir embarazo de inmediato por la vía más expedita: En casos de óbito fetal, debe favorecerse un parto vaginal, pero es importante recordar que la muerte del feto traduce un desprendimiento masivo, con alto riesgo de descompensación hemodinámica y/o alteración significativa de las pruebas de coagulación.

  • Evaluación hemodinámica: Administrar cristaloides y valorar la necesidad de transfundir glóbulos rojos.

    • Acompañar 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 U de glóbulos rojos para evitar coagulopatía por dilución.

    • Mantener un hematocrito > 28% y una diuresis > 30 ml/h.

  • Evaluación hemostática: La CID resulta de la liberación masiva de tromboplastina desde la región del coágulo retroplacentario, con consumo de fibrinógeno y otros factores de la coagulación.

    • Solicitar exámenes de coagulación (ya enunciados al inicio del capítulo) o realizar test de observación del coágulo.

    • Es anormal si no se forma un coágulo a los 6 minutos y latencias mayores a los 30 minutos se asocian con una concentración de fibrinógeno < 100mg/dl (en promedio, cada unidad de crioprecipitado aumenta el fibrinógeno en 5 mg/dl).

• DPPNI moderado: Si no se presentan las condiciones de DPPNI severo, el tratamiento depende de la edad gestacional:

  • Edad gestacional > 35-36 semanas: Interrupción del embarazo mediante inducción ocitócica o cesárea según condiciones obstétricas. Durante el trabajo de parto, este puede conducirse utilizando las siguientes acciones:

    • Rotura precoz de membranas.

    • Administración de ocitocina si hay incoordinación de la contractilidad uterina.

    • Anestesia peridural.

    • Monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal.

  • Edad gestacional < 35-36 semanas: Es posible plantear un manejo expectante con vigilancia estricta, el que debe transcurrir en un centro de atención terciaria:

    • Inducción de madurez pulmonar fetal. Interrumpir el embarazo según evolución clínica.

    • Monitorización de la FCF y PBF cada 48-72 horas. Evaluar cuidadosamente el volumen de líquido amniótico porque existe un porcentaje de mujeres con DPPNI crónico que desarrollan oligoamnios.

    • Doppler umbilical cada 48-72 horas, intercalado con monitorización y PBF.

    • Amniocentesis si se sospecha infección intrauterina subclínica.

    • Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad de administrar tocolisis vía oral con nifedipino como 1ª línea, en edades gestacionales menores a 32 semanas, que clínicamente impresiona como DPPNI leve (de lo contrario, permitir la evolución espontánea).

• Histerectomía: Tanto las mujeres que son sometidas a cesárea como aquellas que resuelven el parto por vía vaginal, pueden sufrir una hemorragia uterina como consecuencia de la infiltración hemática del útero (útero de Couvaliere).

  • La decisión de practicar una histerectomía debe tomarse cuando el útero es incapaz de producir retracción y disminución apropiada de la hemorragia luego de masaje, administración de ocitocina intramiometrial.

  • La histerectomía debe practicarse precozmente en mujeres con alteraciones de la coagulación.

 

 

 

ROTURA UTERINA

 

Definición: Es la solución de continuidad de la pared uterina. Se denomina completa cuando existe compromiso del peritoneo visceral con frecuente extrusión de partes fetales en la cavidad peritoneal. La forma incompleta se caracteriza porque la lesión sólo afecta el miometrio, respetando el peritoneo visceral.

 

Factores de riesgo:

• Cicatrices uterinas

• Traumatismo uterino

• Trabajo de parto prolongado

• Maniobra de Kristeller

 

Es infrecuente y se asocia a cesárea anterior, maniobras obstétricas (versión fetal, compresión desmedida del fondo uterino), traumatismos, (accidentes automovilísticos, heridas a bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporción cefalo pelviana.

 

Diagnóstico y manejo clínico: Los signos clásicos son dolor abdominal brusco, sufrimiento fetal agudo, sangrado genital, shock, detención del trabajo de parto (elevación de la presentación al realizar tacto vaginal), palpación fácil de partes fetales por vía abdominal y muerte fetal. El signo más frecuente de sospecha, es la alteración del registro de la frecuencia cardíaca fetal. Su diagnóstico anteparto obliga a una cesárea de urgencia.

Ante el hallazgo de un útero roto, la decisión de practicar una histerectomía debe estar basada en la integridad del órgano y en la percepción razonable de que se dejará un útero que no requerirá reintervenciones por hemoperitoneo. La histerectomía subtotal es una alternativa razonable cuando existen dificultades técnicas o el equipo quirúrgico no es experimentado. Sin embargo, es esencial que el mismo equipo comprometa a la mujer a seguir un programa de pesquisa de patología cervical en forma adecuada. En mujeres con paridad cumplida, es recomendable practicar una salpingoligadura bilateral si se ha decidido conservar el útero.

coagulación.

 

 

 

REFERENCIAS

 

1. Ministerio de Salud. Guía Perinatal 2003

2. The Obstetricians and Gynaecologists of Canada; FIGO. Alerta Internacional: Un Programa para Reducir la Mortalidad y la Morbilidad Materna y Neonatal. Cuarta Edición 2008.