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PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESÁREA (PVDC)

 

 

INTRODUCCIÓN

 

El parto vaginal después de una cesárea, ha permitido un incremento significativo y exitoso de partos vaginales, así como una disminución en la tasa de cesáreas. Sin embargo hay alertas relacionadas con la rotura uterina o la dehiscencia uterina que puede ocurrir con el parto vaginal pos-cesárea (PVDC) y, por ello, la tasa de PVDC ha disminuido.

 

La mayoría de las mujeres que han tenido una cesárea segmentaria arciforme, son candidatas para una prueba de trabajo de parto. La selección y el manejo del trabajo de parto, es un aspecto importante de la atención. A pesar que existen riesgos y beneficios para la mujer tanto en cesárea repetitiva electiva programada, como en el PVDC planificado, las fuentes e información se limitan a estudios de cohorte no aleatorios, la mayoría son retrospectivos. Esta es la mejor evidencia disponible hasta el momento.

 

La rotura uterina es completa del miometrio, usualmente con exteriorización de las partes fetales en la cavidad peritoneal. La dehiscencia ocurre cuando no existe rotura de las membranas fetales y el feto no está fuera de la cavidad uterina, frecuentemente el peritoneo esta intacto. La mortalidad y la morbilidad no aumentan como en la rotura uterina.

 

Morbilidad y mortalidad: El PVDC puede producir morbilidad y mortalidad materna por complicaciones que incluyen la rotura uterina, hemorragia, tromboembolismo e infección. Los estudios demuestran que la rotura uterina puede ocurrir antes, durante e incluso después del trabajo de parto. La rotura uterina puede causar mortalidad materna y/o fetal. La morbilidad materna es menor en las mujeres con un PVDC exitoso anterior y es mayor en aquellas con un PVDC fallido anterior. 

 

Éxito: La tasa de éxito general oscila entre un 50% y 85%.

 

  1. Factores que aumentan la probabilidad de un PVDC exitoso:

    • PVDC exitoso anterior

    • Parto vaginal anterior

    • Cérvix favorable

    • Trabajo de parto espontáneo

    • Indicación de cesárea no permanente

    • Edad materna < 40 años

  2. Factores que disminuyen la probabilidad de un PVDC exitoso:

    • Cesárea anterior por distocia, particularmente por falla en el descenso durante la segunda etapa

    • Necesidad de inducción del trabajo de parto, que requiere maduración cervical

    • Necesidad de conducción del trabajo de parto

    • Edad gestacional > 40 semanas

    • Peso al nacer > 4.000 gramos

 

Selección de candidatas para PVDC (prerrequisitos):

  • Presentación de vértice

  • Cicatriz uterina segmentaria arciforme

  • Informe operatorio previo

  • Sin contraindicaciones para parto vaginal

 

Considere los siguientes factores que pueden aumentar la rotura uterina:

  • Cierre en un solo plano del miometrio

  • Feto macrosómico

  • Intervalo corto desde la cesárea anterior (< 18 a 24 meses)

  • Dos o más cesáreas anteriores

 

Contraindicaciones para PVDC:

  • Cualquier contraindicación para el trabajo de parto

  • Cesárea clásica previa

  • Incisión uterina en T invertida

  • Rotura uterina previa

  • Reconstrucción uterina mayor anterior, reparación completa del espesor miometrial por miomectomía

  • Incapacidad del servicio para realizar una cesárea de emergencia

 

 

 

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PARA UNA MUJER QUE ELIGE PVDC

 

El manejo del trabajo de parto es similar al del trabajo de parto normal:

  • Debe observarse cuidadosamente:

    • Progreso del trabajo de parto

    • Bienestar fetal

    • Bienestar materno

  • Se puede usar anestesia regional epidural u otros analgésicos

  • Se recomienda vigilancia con monitoreo electrónico del feto

  • No es obligatorio vía venosa de rutina

  • No hay necesidad de restricción de la actividad materna

 

Inducción y conducción:

  • La inducción que requiere de maduración cervical, está asociada a una menor tasa de PVDC exitosa y a un mayor riesgo de rotura uterina

  • La inducción y conducción del trabajo de parto en PVDC sigue siendo controversial y requiere de precaución

  • El uso de ocitocina no está contraindicada, pero se recomienda monitoreo cuidadoso

  • La maduración cervical mecánica con catéter de Foley es una opción

 

Signos y síntomas de rotura uterina:

  • Tonos cardíacos fetales anormales

  • Sangrado vaginal

  • Hematuria

  • Palpación fetal con facilidad

  • Cese de las contracciones uterinas

  • Elevación de la presentación fetal

  • Dolor en la cicatriz

 

Resumen: La tasa de éxito para parto vaginal es alta. El intento de PVDC, sea exitoso o no, conlleva una menor tasa de morbilidad y mortalidad materna que una cesárea electiva.

 

 

 

REFERENCIAS

 

  1. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canadá FIGO. Alerta Internacional, Un Programa para Reducir la Mortalidad y la Morbilidad Materna y Neonatal. Cuarta edición 2008.

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