GUÍA PERINATAL 2015

MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL INTRAPARTO (MEFI)

 

Parámetros que han demostrado utilidad en la MEFI

Durante el parto se debe efectuar un análisis del volumen del líquido amniótico, pero la evaluación fundamental es la monitorización intermitente o continua de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en relación con las contracciones uterinas. La interpretación adecuada de la monitorización de la FCF durante el trabajo de parto,
requiere de la comprensión de los mecanismos fisiológicos involucrados en su regulación, para así interpretar en forma adecuada sus cambios.

 

Parámetros que deben evaluarse en la MEFI

• Durante el trabajo de parto, se recomienda utilizar la clasificación descrita por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (Recomendación C).

• Se recomienda abandonar los términos hiperestimulación, polisistolía e hipercontractilidad, y reemplazarlos por el término “taquisistolía” (Recomendación C).

• Se recomienda abandonar los conceptos de “desaceleraciones variables simples o complejas” y reemplazarlos por “desaceleraciones variables” en globo (Recomendación C).

 

El año 2008, la Sociedad Americana de Obstetras y Ginecólogos, la Sociedad de Medicina Materno Fetal Americana y la NIH, realizó un consenso con respecto a la monitorización electrónica fetal intraparto (MEFI), estableciendo las siguientes definiciones:

1. Contracciones uterinas: Cantidad de contracciones en 10 minutos, cuya terminología a utilizar es:

   • Normal: ≤ 5 contracciones en 10 minutos.

   • Taquisistolía: > 5 contracciones en 10 minutos.

     • Debe usarse este concepto ante contracciones espontáneas o inducidas.

     • Se recomienda abandonar los conceptos “polisistolía”, “hiperestimulación” o “hipercontractilidad”.

2. Frecuencia cardíaca fetal basal: Identificación de frecuencia cardíaca en un período de 10 minutos.

   • Normal: Frecuencia cardíaca fetal entre 110 y 160 latidos por minuto.

   • Bradicardia: Frecuencia cardíaca basal < 110 latidos por minuto.

   • Taquicardia: Frecuencia cardíaca basal > 160 latidos por minuto.

3. Variabilidad: Se debe evaluar en una ventana de 10 minutos, sin considerar fenómenos aceleratorios ni desaceleratorios. Se clasifica como:

   • Variabilidad ausente: Amplitud indetectable.

   • Variabilidad mínima: Amplitud mayor que indetectable pero menor a 5 latidos por minuto.

   • Variabilidad moderada: Amplitud en rango de 6 a 25 latidos por minuto.

   • Variabilidad marcada: Amplitud mayor a 25 latidos por minuto.

4. Aceleraciones: Incremento abrupto de la frecuencia cardíaca fetal, de al menos 15 latidos por minuto, por al menos 15 segundos desde el inicio hasta el retorno a la frecuencia basal.

   • En gestaciones de menos de 32 semanas, se considerará un aumento de al menos 10 latidos por minuto, por al menos 10 segundos.

   • Se considera como aceleración prolongada a aquella con una duración entre dos y 10 minutos.

   • Si el fenómeno aceleratorio dura > 10 minutos se debe considerar como un cambio de la frecuencia basal.

5. Desaceleraciones: Disminución abrupta de la frecuencia cardiaca fetal.

   • Se considera como desaceleración prolongada a aquella con una duración entre dos y 10 minutos.

     • Si el fenómeno desaceleratorio dura más de 10 minutos, se debe considerar como un cambio de la frecuencia basal.

   • De acuerdo a la nueva clasificación de ACOG, debe abandonarse el uso de los términos “desaceleraciones variables simples y complejas”, reemplazándose por el término genérico “desaceleraciones variables”.

   • A su vez, las desaceleraciones pueden ser recurrentes (desaceleraciones en más del 50% de las contracciones uterinas en una ventana de 20 minutos) o intermitentes (desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones uterinas, en una ventana de 20 minutos).

   • Desaceleraciones precoces: Disminución gradual (duración de más de 30 segundos desde inicio a nadir) y simétrica de la frecuencia cardiaca fetal, en relación a contracciones uterinas.

     • El nadir de la desaceleración coincide con el pick de la contracción uterina.

     • El inicio de la desaceleración coincide con el inicio de la contracción uterina.

   • Desaceleraciones tardías: Disminución gradual (duración de más de 30 segundos desde inicio a nadir) y simétrica de la frecuencia cardiaca fetal, en relación a contracciones uterinas.

     • La desaceleración presenta un retraso en su inicio, presentando el nadir de la desaceleración, posterior al pick de la contracción uterina.

   • Desaceleraciones variables: Disminución abrupta (duración de menos de 30 segundos desde inicio a nadir) de la frecuencia cardiaca fetal, de al menos 15 latidos por minuto por al menos 15 segundos y menos de dos minutos de duración.

     • Su inicio, profundidad y duración varían en su relación con las contracciones uterinas.

6. Patrón de frecuencia cardiaca sinusoidal: Corresponde a una frecuencia cardiaca basal de aspecto ondulante, con una frecuencia del ciclo de 3 a 5 minutos y que persiste por al menos 20 minutos.

 

Clasificación: El Consenso Americano definió la interpretación de la monitorización electrónica fetal intraparto (MEFI) de la siguiente manera:

• Categoría I: Monitoreo normal con predicción fuerte de estado ácido-base fetal normal.

  • No requiere medidas de acción específicas.

• Categoría II: Patrón de monitoreo indeterminado que no predice un estado ácido-base fetal alterado (categoría III) pero no hay evidencia para asignarlos a categoría I.

  • Requieren evaluación, monitoreo continuo y reevaluación.

• Categoría III: Trazado anormal, con evidencia que se asocia a un estado ácido-base fetal alterado, requiere evaluación inmediata y eventual necesidad de reanimación fetal intraparto.

  • Esta categoría incluye: variabilidad ausente asociada a alguna de las siguientes desaceleraciones tardías recurrentes, desaceleraciones variables recurrentes, bradicardia o registro de patrón sinusoidal.

 

En mujeres de alto riesgo, la Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia (ACOG), recomienda la evaluación y registro de la frecuencia cardiaca fetal al menos cada 15 minutos, durante la fase activa del parto. Durante la segunda etapa del parto o período expulsivo, la evaluación debe efectuarse cada 5 minutos. Para mujeres de bajo riesgo, se recomienda una evaluación cada 30 minutos, en la fase activa y cada 15 minutos en el período expulsivo.

 

¿Es superior la MEFI continua por sobre la auscultación intermitente en la prevención de complicaciones intraparto?

• En embarazos de bajo riesgo no se recomienda el uso de monitoreo continuo intraparto por sobre la auscultación intermitente para disminuir la mortalidad perinatal (Recomendación A).

 

La auscultación intermitente de la frecuencia cardíaca fetal con estetoscopio de Pinard, fue por muchos años el único método de vigilancia empleado durante el parto. Este método ha sido abandonado en la medida que ha sido sustituido por la monitorización electrónica. La auscultación intermitente, puede ser llevada a cabo con instrumentos como los de Pinard, DeLee o aparatos con efecto Doppler. La auscultación debe efectuarse durante 30 segundos después de la contracción uterina.

Una meta-análisis Cochrane reciente, en 4 estudios con más de 13 mil mujeres en trabajo de parto de bajo riesgo, demostró que no hay diferencias en mortalidad fetal o neonatal al comparar el uso de monitorización continua con auscultación intermitente (RR 1,01; IC 95% 0,30 – 3,47), incluso la monitorización continua se asoció a un riesgo 20% mayor de cesárea (RR 1,20; IC 95% 1,00 - 1,44).

 

En un meta-análisis que incluyó 13 estudios randomizados controlados con más de 37 mil mujeres, que el uso de monitorización continua en comparación con auscultación intermitente, se asocia a una disminución de riesgo de 50% de convulsiones neonatales (RR 0,50; IC 95% 0,31 - 0,80), pero a costa de un incremento significativo del riesgo de cesárea (RR 1,63; IC 95% 1,29 - 2,07). Sin embargo, no se asoció a disminución de mortalidad perinatal global (RR 0,86; IC 95% 0,59 - 1,23) o parálisis cerebral (RR 1,75; IC 95% 0,84 – 3,63).

 

 

 

EVALUACIÓN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

 

¿Es la evaluación antenatal del líquido amniótico un buen predictor de sufrimiento fetal intraparto?

• Para la evaluación del líquido amniótico se recomienda utilizar la medición del bolsillo vertical máximo por sobre el índice de líquido amniótico (Recomendación A).

• No se recomienda la inducción de parto en mujeres de término con oligoamnios idiopático, como estrategia para disminuir las tasas de sufrimiento fetal (Recomendación A).

• En embarazos en vías de prolongación la evaluación del bolsillo vertical máximo de líquido amniótico, es una estrategia aceptable de monitorización (Recomendación C).

 

Una forma objetiva de evaluar la cantidad de líquido amniótico, es por medio de ecografía. La definición de oligoamnios, corresponde a la presencia de un bolsillo de menos de 2 cm en sentido antero-posterior (BVM), o de un puntaje menor de 5 en el índice de líquido amniótico (ILA), que corresponde a la suma de los bolsillos de líquido amniótico en los cuatro cuadrantes.

 

Evidencia actual, ha comparado el rendimiento del BVM y del ILA en la predicción de sufrimiento fetal intraparto. Un meta-análisis Cochrane reciente, comparó en 4 estudios randomizados con 3.125 mujeres el uso del BVM o ILA para predicción de complicaciones periparto. Ninguno demostró ser útil en disminuir las tasas de admisión a UCI neonatal, APGAR bajo, acidosis neonatal o cesárea. Sin embargo, el uso de ILA, se asoció a un riesgo mayor de diagnóstico de oligoamnios (RR 2,33; IC 95% 1,67 - 3,24), inducción de parto (RR 2,10; IC 95% 1,60 - 2,76) y cesárea por distrés fetal (RR 1,45; IC 95% 1,07 - 1,97), por lo que recomiendan utilizar el BVM por sobre el ILA.

 

Sin embargo, existe controversia con respecto a la utilidad de la medición del líquido amniótico al ingreso de trabajo de parto, como cribado de compromiso fetal. Un estudio, evaluó recientemente a 326 embarazos de término en trabajo de parto y demostró que la evaluación del líquido amniótico en mujeres de bajo y alto riesgo, presenta sensibilidades y valores predictivos positivos deficientes, por lo que no lo recomienda como un factor predictor de sufrimiento fetal. En esta misma línea, se randomizó a 54 mujeres con ILA < 5 cm a inducción de parto versus manejo expectante, no encontrando diferencias en pH de cordón, APGAR o admisión a cuidados intensivos neonatales. Debido a estos hallazgos, la interpretación de un oligoamnios debe ser analizado con precaución antes de tomar una conducta activa.

 

En embarazos de vías de prolongación, una revisión sistemática concluyó que a pesar de no ser un buen predictor de complicaciones perinatales, su determinación una a dos veces semanal, es un parámetro aceptable en el control de este grupo de mujeres.

 

 

 

AMNIOINFUSIÓN

 

¿Es la amnioinfusión una estrategia válida durante el trabajo de parto?

• No se recomienda la amnioinfusión profiláctica durante el trabajo de parto en mujeres con oligoamnios sin evidencias de sospecha de compromiso fetal (Recomendación A).

• Se recomienda la amnioinfusión durante el trabajo de parto en embarazos con sospecha de compresión funicular o presencia de desaceleraciones durante la monitorización (Recomendación A).

• Se recomienda amnioinfusión en el manejo del trabajo de parto asociado a meconio (Recomendación A).

 

La infusión de solución salina dentro de la cavidad amniótica (amnioinfusión) durante el trabajo de parto, ha mostrado disminuir la incidencia de las desaceleraciones de FCF, mejorar el resultado neonatal y reducir la tasa de cesáreas en casos de oligoamnios. Sin embargo, su uso se ha extendido a otras situaciones.

 

Un meta-análisis reciente de Cochrane, analizó un estudio randomizado en 116 mujeres con diagnóstico de oligoamnios sin desaceleraciones, comparando la amnioinfusión profiláctica versus su uso terapéutico en caso de meconio o desaceleraciones fetales. El uso profiláctico, no demostró disminución de cesáreas, mejora de pH de cordón, neumonía neonatal o endometritis posparto. Incluso, su uso se asoció a un riesgo mayor de fiebre intraparto (RR 3,48; IC 95% 1,21 - 10,05).

 

En un estudio, se randomizaron a 150 mujeres en trabajo de parto con presencia de desaceleraciones variables recurrentes y líquido amniótico claro o tinte meconial escaso, a recibir amnioinfusión versus manejo habitual. El grupo intervenido se asoció a una disminución significativa de las desaceleraciones y cesáreas por sospecha de sufrimiento fetal, además de una disminución de acidemia neonatal. En la misma línea, un meta-análisis Cochrane reciente, analizó 19 estudios randomizados en mujeres con sospecha de compresión de cordón umbilical por presencia de desaceleraciones variables al monitoreo fetal. Las mujeres fueron asignadas a amnioinfusión versus manejo habitual. El uso de amnioinfusión se asoció a disminución significativa de cesárea, desaceleraciones, APGAR < 7 a los cinco minutos, aspiración de meconio bajo las cuerdas vocales y endometritis posparto.

 

Otra importancia del meconio en el líquido amniótico, es el “síndrome aspirativo meconial neonatal” que se presenta en alrededor del 1% de los partos con presencia de meconio. La etiología precisa de esta entidad, permanece poco clara, aunque su asociación con sufrimiento fetal, con obstrucción bronquial, o con las características químicas o digestivas del meconio, podrían justificar una mayor morbilidad perinatal.

 

En mujeres con presencia de meconio durante el trabajo de parto, el uso de amnioinfusión ha demostrado resultados contradictorios. El año 2005, se realizó un estudio multicéntrico con 1.998 mujeres en trabajo de parto, con presencia de meconio espeso en líquido amniótico y desaceleraciones variables, las cuales fueron randomizadas a amnioinfusión o manejo habitual, buscando como objetivo una disminución de aspiración meconial. El uso de amnioinfusión, no se asoció a disminución de muerte perinatal/aspiración meconial (RR 1,26; IC 95% 0,82 - 1,95) ni de la tasa de cesáreas (RR 1,10; IC 95% 0,96 - 1,25). (28), demostraron resultados semejantes en una revisión sistemática de la literatura.

 

Sin embargo, recientemente un meta-análisis de Cochrane, evaluó 13 estudios randomizados en 4.143 mujeres y demostró que el uso de amnioinfusión en trabajos de parto con meconio, se asocia a una disminución significativa del síndrome de aspiración meconial (RR 0,25; IC 95% 0,13 - 0,47) y una tendencia a disminuir la mortalidad perinatal (RR 0,37; IC 95% 0,13 - 1,01). (29) Debido a que se trata de una estrategia de fácil implementación y pocas complicaciones, su uso es utilizado en diversos centros.

 

 

 

ESTRATEGIAS A IMPLEMENTAR ANTE SOSPECHA DE COMPROMISO FETAL INTRAPARTO

 

Ante un patrón del MEFI sospechoso (categoría II) se debe evaluar a la gestante para descartar y corregir:

• Hipotensión postural o post anestesia epidural

• Hiperestimulación secundaria a episodios de taquisistolía

• Compresión de cordón

 

Ante algunos de estos hallazgos se deberá tomar alguna o varias de estas medidas:

• Cambio de posición (decúbito lateral izquierdo) para descompresión de vena cava, mejorando el retorno venoso

• Hidratación EV para corrección de hipotensión

• Oxígeno por mascarilla

• Suspensión de conducción oxitócica

• Amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables recurrentes (excepto en contexto de MEFI categoría III)

• Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25 mg o nitroglicerina 100 ug) en caso de taquisistolía

 

De persistir monitoreo alterado, en un plazo no mayor a una hora, se deberá definir la vía del parto según paridad, dilatación cervical y descenso de la presentación.

 

Ante un patrón del MEFI patológico (categoría III), se deben tomar medidas destinadas a recuperar la condición fetal, mientras se prepara la interrupción del embarazo en un plazo no mayor a 20-30 minutos. Las medidas a tomar son las siguientes:

• Oxígeno por mascarilla

• Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo)

• Hidratación EV para corrección de hipotensión

• Suspensión de conducción oxitócica

• Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25 mg o nitroglicerina 100 ug)