GUÍA PERINATAL 2015

INDICACIONES & CONTRAINDICACIONES

 

Indicaciones:

• La inducción está indicada cuando el riesgo de continuar con el embarazo excede el riesgo asociado con la inducción del trabajo de parto

• La indicación debe ser convincente, necesaria, documentada y con el consentimiento de la mujer

• No está indicada cuando es sólo para la conveniencia particular del médico o la mujer

• La realización debe ser priorizada según la urgencia de la condición clínica y la disponibilidad de los recursos

 

 

Indicaciones de urgencia:

• Hipertensión gestacional con condiciones adversas

• Enfermedad materna grave que no responde a tratamiento

• Hemorragia anteparto significativa pero estable

• Corioamnionitis

• Sospecha de de compromiso fetal

• Rotura prematura de membranas a termino, con colonización materna por estreptococo grupo B (GBS)

 

Otras indicaciones:

• Diabetes mellitus (el control de glucosa puede determinar urgencia)

• Enfermedad aloinmune a término

• Restricción del crecimiento intrauterino

• Rotura prematura de membranas GBS negativo

• Embarazo postérmino o en vías de prolongación

• Muerte intrauterina en embarazos previos

• Problemas de logística (trabajo de parto precipitado, distancia al hospital)

 

Indicaciones inaceptables:

• Sospecha de macrosomía fetal

• Ausencia de indicación materna o fetal

• Conveniencia del médico

 

Contraindicaciones: Cualquier contraindicación para el trabajo de parto

• Placenta o vasa previa o procubito de cordón

• Posición o presentación fetal anormal (tronco o podálica)

• Incisión uterina previa en T invertida o clásica

• Cirugía uterina significativa

• Herpes genital activo

• Deformidad de la estructura pélvica

• Carcinoma cervical invasor

• Rotura uterina previa

 

Embarazo postérmino y en vías de prolongación: El embarazo postérmino se ha convertido en una de las principales indicaciones para la inducción. Se define como una gestación > 42 semanas y ocurre aproximadamente en el 6% de los nacimientos. Estos embarazos han demostrado tener un aumento asociado en mortalidad y morbilidad perinatal y en partos vaginales asistidos.

 

Se recomienda una política de inducción a partir de las 41+0 semanas de gestación, para evitar los riesgos asociados con el embarazo de postérmino. El uso apropiado del ultrasonido permite establecer una fecha exacta de parto.

 

Riesgos de la inducción:

• Fallo en lograr el trabajo de parto

• Hiperestimulación uterina con compromiso fetal

• Mayor riesgo de parto quirúrgico

• Riesgo de rotura uterina

 

 

 

MÉTODOS DE INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

 

Entre menos urgente sea la indicación de inducción el cérvix debe ser lo más favorable posible. El cuello es considerado desfavorable, si tiene una calificación de Bishop < 6 y favorable > 6.

 

Métodos mecánicos: Dispositivos de globo tipo sonda Foley.

Técnica:

• Foley Nº 14-18

• Técnica estéril

• Inserte por OCI

• Infle con 30-60 cc de agua

Precaución si existe:

• Sangrado anteparto

• Rotura de membranas

• Placenta baja

• Evidencia de infección

• Dilatadores hidroscópicos (laminaria)

Los métodos mecánicos comúnmente no son efectivos en la inducción del parto por sí solos y a menudo requieren oxitocina para la inducción o conducción del parto.

 

Métodos farmacológicos:

Prostaglandina E2 (Dinoprostona):

• Vía y dosificacíón:

  • Vaginal

  • Gel: 1 o 2 mg en el fondo de saco

  • Óvulo vaginal: 10 mg en el fondo de saco

• Ventajas de las prostaglandinas:

  • Aceptación de la usuaria

  • Menor índice de de partos asistidos

  • Menor necesidad de inducción con oxitocina

  • Puede usarse en rotura de membranas

• Desventajas:

  • Posible rotura uterina con cesárea previa

  • Hiperestimulación

  • Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, diarrea

  • Los geles son difíciles de remover cuando hay hiperestimulación

 

Análogos de prostaglandina E1 (Misoprostol):

• Se recomienda colocar una dosis de 25-50 µg en el fondo de saco vaginal

  • Se puede repetir a intervalos de 4-6 horas con un máximo de 3 dosis

  • Idealmente una sola dosis para obtener el trabajo de parto

• No se debe administrar una nueva dosis una vez alcanzado dinámica uterina > 3 en 10 minutos o trabajo de parto activo

  • No es recomendable combinar análogos de prostaglandina E1 con oxitocina como método de inducción

  • No se debe utilizar para acelerar los trabajos de parto.

 

Los productos farmacéuticos compuestos por Misoprostol son utilizados en el país de acuerdo a la evidencia científica que lo avala y respalda su uso seguro y eficaz; siendo empleados ya sea en las indicaciones autorizadas en el respectivo registro sanitario, según haya sido requerido por su titular, o en aquellos usos amparados por la evidencia clínico-científica reconocida por los organismos internacionales y en las guías clínicas del caso; debiendo ser usados bajo estricta supervigilancia médica. Lo mismo ocurre con otros fármacos, como el uso de corticoides en el manejo de la prevención de la membraha hialina.

 

Para estos efectos, queda bajo la responsabilidad de cada establecimiento de salud establecer un procedimiento ad-hoc para asegurar la debida supervigilancia profesional en el uso del fármaco antes señalado, tanto en su adquisición, almacenamiento, dispensación, uso, como administración. Corresponderá a los encargados del área de farmacia de dichos establecimientos, controlar estos medicamentos, llevando los registros y recetas que respalden su correcto uso.

 

Contraindicaciones: La prostaglandina E1/E2 es un broncodilatador y no está contraindicado en el asma, los eventos cardiovasculares adversos son poco frecuentes. Se debe tener ciertas precauciones:

• El gel vaginal no debe aplicarse en el canal cervical

• Las prostaglandinas no deben usarse como conducción (aceleración)

• No deben usarse en cesárea previa

 

Prostaglandina E1: La prostaglandina E1 análoga, causa contracciones uterinas e induce el trabajo de parto, en los meta-análisis los informes de rotura son infrecuente, actividad uterina excesiva sin cambios en el patrón de los LCF.

 

 

ACTIVIDAD UTERINA EXCESIVA

 

Definiciones

• Hipertonía: Contracción mayor de 120 segundos

• Taquisistolia: Más de 5 contracciones en 10 minutos (por dos períodos consecutivos)

• Hiperestimulación: Condición no satisfactoria de la frecuencia cardíaca fetal, asociada con hipertonía o taquisistolía.

 

Manejo de la hipertonía

• Realizar resucitación intra uterina del feto

• Considerar el uso de tocóliticos

 

Todo servicio de salud materno se beneficiaria de un protocolo para la hiperestimulación.

 

Inducción con un cérvix favorable

• Amniotomía

• Oxitocina: La infusión IV de oxitocina es el método más usado

 

Manejo de oxitocina

• Cérvix favorable

• Recursos adecuados para el manejo de distocias y otras emergencias

 

Administración

• Bomba de infusión continua

• Describir dosis en mU/min

• Las concentraciones varían pero evite sobrecarga de agua. No use dextrosa al 5%.

• Los protocolos institucionales, deben incluir una dosis inicial recomendada (2 mU/min) y aumento en intervalos de tiempo preferible cada 20-30 minutos

 

Consideraciones postparto

• Anticiparse a la hemorragia posparto

• Manejo activo de la tercera etapa del parto

• Infusión continúa de 20 U/L a más de 100 ml por hora

• No existe evidencia que el uso de infusiones de más de 20 U/L sea más efectivo

 

Conclusiones

• Las razones para una inducción, deben ser justificadas, convincentes, documentadas

• Consentimiento informado

• Considerar grado de urgencia de la inducción y estado del cuello

• El cérvix debe ser favorable antes de la amniotomía

• La inducción en mujeres nulíparas, frecuentemente tiene resultados fallidos

 

No a la inducción antes de las 39 semanas, salvo indicación médica. ACOG: Gold Rule.

El trabajo de parto debe ser inducido únicamente cuando está médicamente indicado.

 

 

 

REFERENCIAS

 

1. The Obstetricians and Gynaecologists of Canada; FIGO. Alerta Internacional: Un Programa para Reducir la Mortalidad y la Morbilidad Materna y Neonatal. Cuarta Edición 2008.