GUÍA PERINATAL 2015

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

 

 

GENERALIDADES

 

La infección del tracto urinario (ITU), es la enfermedad infecciosa más frecuente durante el embarazo. Existen tres formas de presentación: la bacteriura asintomática (BA), la cistitis o infección urinaria baja (IUB) y la pielonefritis aguda (PNA) o infección urinaria alta. La frecuencia de esta infección es de un 3-12% en la población general y alrededor de 30% en la población con factores de riesgo.

 

Diagnóstico: El diagnóstico se hace por los síntomas y signos y se ratifica por el sedimento de orina y el urocultivo. El urocultivo se obtiene de la muestra de segundo chorro de orina de la mañana. Previamente debe hacerse aseo riguroso del meato urinario y colocación de tapón vaginal. Es necesario que la muestra se encuentre en el laboratorio dentro de las 2 horas siguientes a la toma.

 

Condiciones que favorecen la aparición de ITU: La mujer desarrolla fácilmente ITU porque el meato uretral tiene cercanía antómica con recto y vagina, con exposición a la colonización de patógenos urinarios provenientes de la flora rectal, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. El pH urinario elevado, por la excreción aumentada de bicarbonato y el aumento de la filtración glomerular con presencia de glucosa en orina, favorecen la multiplicación bacteriana. El elevado nivel de progesterona existente relaja la fibra muscular lisa, contribuyendo al hidrouréter e hidronefrosis del embarazo. Además relaja la vejiga, aumenta el residuo urinario y disminuye su vaciamiento.

 

Factores de riesgo:

• Historia de infecciones del tracto urinario

• Episodios repetidos de infección cervicovaginal (3 o más)

• Historia de abortos de segundo trimestre o parto prematuro de causa no precisada

• Existencia de litiasis o malformación de la vía urinaria

• Actividad sexual frecuente

• Bajas condiciones socioeconómicas y culturales

• Diabetes durante el embarazo

 

 

 

FORMAS DE PRESENTACIÓN

 

Bacteriuria asintomática (BA): Se define como la infección de la vía urinaria baja sin sintomatología y urocultivo con recuento de colonias > 100.000/ml. Su incidencia es 3 a 10%. En el grupo con factores de riesgo 18%. El diagnóstico es mediante un urocultivo positivo, con recuento de colonias > 100.000/ml.

 

Infección urinaria baja o cistitis (IUB): Corresponde a la infección de la vía urinaria baja con polaquiuria, disuria, malestar pélvico de grado variable, habitualmente afebril y con orinas turbias de mal olor. Puede haber hematuria. Se presenta en un 2-6% de los embarazos.

 

El diagnóstico se realiza mediante la presencia de un cuadro clínico característico, asociado a un sedimento de orina (leucocitos aumentados, bacterias presentes y nitritos positivos) y el cultivo de orina con recuento de colonias > 100.000/ml.

 

Pielonefritis aguda (PNA): Corresponde a la forma más grave de ITU y se constituye la causa de muerte materna por infección más frecuente de los países desarrollados, debido a las complicaciones médicas que la acompañan.

Se presenta en el 2 a 3% de los embarazos y representa el 5% de las hospitalizaciones en una unidad de Alto Riesgo Obstétrico.

 

El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de fiebre hasta 39-40ºC, calofríos intensos, dolor en región costolumbar y molestias urinarias. El diagnóstico se realiza en base a un cuadro clínico compatible y ratificado por el urocultivo.

 

Factores que favorecen su aparición: El útero grávido al crecer comprime y dilata ambos uréteres. El derecho se dilata más por la mayor compresión ejercida por el útero rotado hacia la derecha. Como consecuencia, la orina permanece en el tracto urinario superior más tiempo que lo habitual favoreciendo la infección de los riñones. Es más común durante la segunda mitad del embarazo, presumiblemente por el incremento de la obstrucción ureteral y estasia urinaria en la medida que el embarazo progresa. Usualmente es unilateral, predominando en el lado derecho como resultado de la dextrorotación uterina.

 

¿Cuáles son las complicaciones obstétricas asociadas a la presencia de infecciones urinarias durante el embarazo? Se asocian a parto prematuro y complicaciones sépticas maternas (Recomendación A).

1. Bacteriuria asintomática: La BA no tratada evoluciona en un tercio de los casos a PNA.

   • Se relaciona además con prematurez y RN de bajo peso de nacimiento.

2. Infección urinaria baja: Las no manejadas pueden originar PNA si no se trata.

   • Los episodios repetidos y mal tratados pueden producir daño renal.

3. Pielonefritis aguda: Se asocia con prematurez en el 7%.

   • La infección cérvicovaginal concomitante ocurre en cerca de la mitad de los casos, por lo que debe buscarse intencionadamente, en especial si existe contractilidad uterina asociada.

   • Se asocia además a shock séptico y síndrome de dificultad respiratoria (suele aparecer al inicio del tratamiento antibiótico, especialmente en las primeras 48 horas).

   • Otras complicaciones: anemia (hematocrito < de 30%), disfunción renal transitoria (creatininemia > de 1.4 mg/dl) y absceso perinefrítico (infrecuente). En el 15 a 20% de las mujeres se produce bacteremia.

 

 

 

MANEJO DE LAS INFECCIONES URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO

 

Se debe realizar tratamiento antibiótico con el fin de prevenir las complicaciones sépticas, además del aborto y parto prematuro (Recomendación A).

 

En el tratamiento deben utilizarse antibióticos que sean efectivos contra los microorganismos aislados: Escherichia coli (95%), Kiebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphilococcus coagulasa (-), Streptoccus agalactiae y Enterobacter sp (5%). Debe considerarse además la susceptibilidad antimicrobiana mostrada por el antibiograma. En el embarazo, se usan antimicrobianos betalactámicos y especialmente cefalosporinas. La nitrofurantoína tiene un uso más restringido, debido al riesgo potencial, extremadamente bajo de anemia hemolítica en poblaciones susceptibles, cuando se utiliza cercana al término. La ampicilina no debiera utilizarse, porque su uso masivo ha generado tasas inaceptables de resistencia. Se reserva la ampicilina para el tratamiento de la BA e IUB por Streptoccus agalactiae.

Manejo de BA:

• Cefradina (cefalosporina de primera generación) oral 500 mg cada 6 horas por día por 7-10 días.

  • Cuando no se dispone, usar nitrofurantoína 100 mg c/8 horas por 7-10 días.

• Hacer cultivo control a los 2-3 días de terminado el antibiótico.

  • Con resistencia, se usará el antibiótico según antibiograma.

  • Con fracaso del tratamiento y bacteria sensible, repetir la terapia con cefradina o nitrofurantoína en las dosis señaladas y por 10 días.

  • Con nuevo fracaso, usar gentamicina 160 mg (2 a 4 mg/kg/día) IM por 7 días.

 

Manejo de infección urinaria baja:

• Con síntomas y sedimento urinario alterado, se comenzará tratamiento con cefalosporinas de 1ª generación.

  • Se recomienda cefradina oral 500 mg cada 6 horas por 10 a 12 días.

  • Cuando no se dispone, usar nitrofurantoína 100 mg c/8 horas por 10 a 12 días.

• Con resistencia se usará el antibiótico según antibiograma.

  • Se hará cultivo control a los 2 y 28 días de terminado el antibiótico.

    • Si es positivo, se tratará nuevamente según antibiograma.

    • Con fracaso del tratamiento gentamicina 160 mg (2 a 4 mg/kg/día) IM por 8 a 10 días.

  • ​Tratar infecciones cérvicovaginales si están presentes.

• Se dejará tratamiento antibiótico profiláctico después de la segunda infección tratada, luego de curación microbiológica, con nitrofurantoína 100 mg/día o cefradina 500 mg/día hasta las 36 semanas.

 

Manejo de pielonefritis aguda:

• Hospitalización y realización de los siguientes exámenes de urgencia: hemograma, sedimento de orina y urocultivo. En casos graves solicitar hemocultivo, gases en sangre, pruebas hepáticas y electrolitograma.

  • El tratamiento adecuado permite disminuir los fracasos en la erradicación del agente etiológico, evitando las complicaciones médicas, como asimismo los costos elevados y la prolongación de la hospitalización.

• Con tinción de Gram (+) y piocitos en el examen microscópico de orina, se inicia tratamiento de inmediato con cefradina o cefazolina sin esperar el urocultivo:

  • Cefazolina: 1 g cada 6 horas IV por 3 a 7 días.

    • Luego se sigue con cefradina oral 500 mg cada 6 horas oral hasta completar 14 días.

  • Las cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima) son de mayor costo pero son más eficientes y de menor resistencia bacteriana: cefuroxima 750 mg cada 8 horas IVpor 3 a 7 días (bacteremia).

    • Luego 250 mg cada 12 horas oral hasta completar 14 días.

• Con resistencia o fracaso clínico (persistencia de los síntomas y signos al cuarto día), se indican en este orden, ceftriaxona o cefotaxima (cefalosporinas de tercera generación) o gentamicina (con creatinina < 1.4 mg/dl).

  • Ceftriaxona: 1 g cada 12 horas IV por 3 a 7 días, luego cefixima 400 mg oral hasta completar 12 días.

  • Cefotaxima: 1 g cada 6 horas IV  por 3 a 7 días, luego cefixima 400 mg oral hasta completar 12 días.

  • Gentamicina (2 a 4 mg/kg/día) 160 mg IV por 3 días, luego 160 mg IM por 7 días.

• La resistencia de E. coli a los antimicrobianos en la PNA es (Ovalle y cols.):

  • Ampicilina 39%

  • Trimetoprim sulfametoxazol 31%

  • Cefradina 14%

  • Cefuroxima 1%

• Con la terapia intravenosa el 85% de las mujeres se hace afebril en 48 horas y el 97% en 96 horas.

• Solicitar cultivo control a los 2 y 28 días de terminado el antibiótico.

  • Si el cultivo es positivo, se tratará nuevamente según antibiograma.

• Tratamiento antibiótico profiláctico sólo después de la segunda infección tratada, luego de curación microbiológica, como se señaló anteriormente.

 

Criterios de evaluación del tratamiento realizado:

• Curación o erradicación: Desaparición del patógeno inicial en el urocultivo a las 48 horas de finalizado el tratamiento y a los 28 días.

• Fracaso o persistencia de la infección: Persistencia del patógeno inicial en el urocultivo a las 48 horas de finalizado el tratamiento.

• Reinfección: Desaparición del patógeno inicial en el urocultivo a las 48 horas de finalizado el tratamiento y urocultivo positivo a los 28 días a la misma bacteria.

• Recurrencia: Aparición de nuevo episodio de ITU luego de urocultivo (-) a los 28 días de terminado el tratamiento, a la misma bacteria u otra de especie diferente.

 

Frente a repetición de ITU solicitar ecografía renal (observar litiasis, malformación renal o absceso).

 

Buen control metabólico en mujeres con ITU recurrente y diabetes durante el embarazo. Un buen control metabólico en mujeres diabéticas no crónicas, se correlaciona con menor frecuencia de ITU.

 

Buscar y tratar infecciones cérvico-vaginales, si se presentan concurrentemente con una infección urinaria. En dos de tres casos, son por E. coli con adhesinas (preferentemente fimbria P) responsables de la adherencia de E. coli al epitelio urogenital y de la prolongación de la terapia antimicrobiana para erradicar la bacteria.

 

Restricciones para el uso de ciertos antibióticos durante el embarazo: Tetraciclinas, Quinolonas, Trimetropin sulfa y Aminoglucósidos, tienen algunas restricciones para su uso durante el embarazo. Recomendación B.

1. Tetraciclinas: Son teratogénicas.

   • Ejercen acción sobre la coloración y crecimiento de la dentadura (no se usan durante el embarazo).

2. Quinolonas: Producen alteración del cartílago de crecimiento en animales.

   • Aunque esto no se ha observado en fetos humanos expuestos inadvertidamente.

3. Trimetropin-sulfa: No deben usarse en el primer trimestre.

4. Aminoglucósidos: Pueden ser nefrotóxicos en dosis > 4 mg/kg/día y por más de 15 días.

   • Dado que su utilización considera dosis menores y por 10 días o menos, su administración con creatinina < 1.4 mg/dl no está contraindicada.