GUÍA PERINATAL 2015

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

 

 

INTRODUCCIÓN

 

Definición: La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la solución de continuidad espontánea de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto. La prevalencia de la RPM es de un 8-10%; de éstas, 80% son en embarazos de término y un 20% en embarazos de pretérmino.

 

En Chile, la prematurez es la principal causa de morbimortalidad perinatal. Un tercio de los partos prematuros (27%) son debido a la RPM, hecho que demuestra la importancia de este problema.

 

Factores de riesgo (FR): Pueden estar dados por condiciones maternas, genéticas o ambientales. La mayoría de los FR se comparten con los de parto prematuro, sin embargo, una historia de RPO de pretérmino en embarazos previos, infecciones de tracto genital (vaginosis bacteriana), metrorragia de II y III trimestre y el tabaquismo tienen una asociación más fuerte.

 

Otros FR son cuello corto de < de 25 mm en II trimestre, antecedente de incompetencia cervical, fibronectina > 50 ng/dL, polihidramnios severo, embarazo gemelar, la presencia de dispositivo intrauterino, hipertensión arterial, diabetes mellitus, anemia, consumo de café, la presencia de vaginosis bacteriana, N. gonorrea o C. tracomatis en tracto genital, así como algunas malformaciones uterinas.

 

En cuanto a los iatrogénicos, son importantes, la amniocentesis genética (riesgo de 1-2%), la fetoscopía (riesgo de 6-10%) y el cerclaje electivo y de urgencia (2% y 65% respectivamente).

 

Complicaciones de la RPM

Al romperse las membranas, comienza el periodo de latencia para iniciar en trabajo de parto, aumentando así el riesgo de infección materno-fetal y la posibilidad de compresión del cordón umbilical. Destaca también las morbilidades propias del recién nacido prematuro (membrana hialina, hemorragia intracerebral, enterocolitis necrotizante, retinopatía del prematuro, entre otras), las complicaciones secundarias al oligoamnios secundario (hipoplasia pulmonar en RPM precoces) y las secundarias a la respuesta inflamatoria sistémica fetal (FIRS), como son la parálisis cerebral y la leucomalacia periventricular.

 

Podemos dividir las complicaciones en:

1. Maternas:

   • Infección intraamniótica y corioamnionitis clínica: A menor edad gestacional, y menor cantidad de líquido amniótico, mayor es la probabilidad de estas complicaciones infecciosas. Afecta entre el 30-50% de las RPM de pretérmino y 5-10% de las RPM de término.

   • Endometritis puerperal (2-13%)

   • Desprendimiento previo de placenta normoinserta 4-12%

   • Sepsis materna.

2. Fetales:

   • Aumenta la morbimortalidad perinatal en globo, dependiendo principalmente de la edad gestacional al momento de la RPM.

   • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica fetal (FIRS): 30% de las mujeres con RPM de pre-término tienen bacteremia fetal

   • Deformaciones esqueléticas

   • Hipoplasia pulmonar

   • Aumenta el riesgo de cesárea por presentación distócica y alteraciones en la monitorización fetal intraparto, producidas por compresión del cordón umbilical a causa del oligohidramnios

   • Muerte fetal: 33% en embarazos menores de 24 semanas, 3.8 a 22% en embarazos de 16-28 semanas, 0 a 2% en embarazos de 30-36 semanas

   • Prolapso de cordón.

 

 

 

DIAGNÓSTICO DE RPM

 

No existen estudios randomizados que demuestren que el test diagnóstico es más eficiente, se sugiere usar el mejor disponible (Recomendación C). La historia clínica clásica de pérdida incontenible de líquido claro, transparente en abundante cuantía por genitales, tiene una sensibilidad del 90%. La historia clínica junto con el examen físico, es suficiente para el diagnóstico en el 53% de los casos.

 

Si queda duda diagnóstica, hay test adicionales que se pueden utilizar:

1. Test de cristalización: Bajo microscopía se observa la cristalización de las sales de sodio en forma de helecho.

   • La muestra debe ser obtenida del fondo de saco o pared vaginal y se debe secar por 10 minutos antes de ser observada.

   • Tiene una sensibilidad descrita, entre 51-98% y especificidad 70-88%.

   • Falsos positivos de 5-10%, generalmente atribuibles a la presencia de semen o mucus cervical en la muestra.

2. Prueba de la nitrazina: Se basa en el viraje en el color (a azul) que sufre una cinta reactiva de nitrazina, cuando es expuesta a un pH mayor de 6.

   • El pH normal de la vagina durante el embarazo es de 4 a 5.5, mientras que el líquido amniótico tiene normalmente un pH de 7 a 7.5.

   • Aunque el test tiene una sensibilidad de alrededor de 90%, sus falsos positivos pueden alcanzar un 20%, por contaminación con orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones antisépticas, gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana.

3. Amnisure®: Test rápido que identifica la glicoproteína PAMG-1 (alfa 1 microglobulina placentaria), que se encuentra normalmente en las secreciones cervicovaginales, en ausencia de RPM a concentraciones muy bajas (0.05-0.2 ng/ml).

   • Es positiva para RPM si se encuentra en valores sobre 5 ng/ml, es de alto costo, sin embargo, tiene una sensibilidad entre 98-99% y especificidad de 88-100%. 

4. Ecografía obstétrica: Puede observarse líquido amniótico disminuído. Por si solo, no hace diagnóstico de RPM.

   • Además es útil para confirmar edad gestacional, vitalidad fetal, presentación, diagnosticar malformaciones incompatibles con la vida, localización placentaria, malformaciones renales.

5. Inyección intraamniótica de índigo carmín: Asociado a la presencia de un tampón vaginal estéril para documentar la salida del colorante hacia el tracto genital inferior.

   • Es el gold standard para el diagnóstico de RPM.

   • Se usa excepcionalmente y se debe reservar en casos de duda diagnóstica importante.

   • No se debe usar azul de metileno, por el riesgo de metahemoglobinemia.

 

Diagnóstico diferencial: Se debe diferenciar la RPM, principalmente de leucorrea, pérdida de tapón mucoso e incontinencia urinaria. Otras causas son rotura de quiste vaginal e hidrorrea decidual.

 

 

 

MANEJO DE RPM

 

Para enfrentar el manejo de las mujeres con RPM, se debe individualizar los riesgos y beneficios del manejo conservador (conducta expectante) versus la interrupción del embarazo, haciendo un balance entre los riesgos principales de infección versus prematurez. Se debe considerar la edad gestacional, la presencia de infección intraamniótica, presencia o ausencia de trabajo de parto, bienestar fetal y materno, y la disponibilidad de unidad de neonatología.

 

Existen condiciones que justifican la interrupción inmediata de embarazo, independiente de la edad gestacional como son: corioamnionitis clínica, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, muerte fetal, compromiso de la unidad feto-placentaria y trabajo de parto avanzado.

 

Evaluación inicial:

• Confirmar edad gestacional con FUR y ecografía precoz

• Control de signos vitales

• Control obstétrico: Latidos cardiofetales y dinámica uterina

• Examen físico: Enfrentamiento debe minimizar riesgo de infección

  • Inspección de los genitales externos (genitales húmedos y pérdida de líquido espontánea o con maniobras de Valsalva)

  • Especuloscopía (pérdida de líquido por OCE espontánea o con maniobras de Valsalva, observar cuello y presencia de partes fetales incluido cordón umbilical)

  • Test de cristalización

• Ultrasonido obstétrico: Evaluar líquido amniótico, biometría y anatomía fetal

 

Una vez confirmada la RPM, esta puede ser dividida: según la situación infecciosa y la edad gestacional en la que ocurre el evento.

 

Manejo según la situación infecciosa: Inflamación o infección intraamniótica (IIA)

Se observa en el estudio de líquido amniótico, aumento de leucocitos (> 50 leucocitos), disminución de la glucosa (< 14mg/dl), aumento de la LDH (> 400 U/L). La IIA se confirma con cultivo o PCR positivo, para algún microorganismo o presencia de un microorganismo en la tinción de Gram.

Si con menor edad gestacional, se debe utilizar antibióticos de amplio espectro, se sugiere esquema:

• Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV + Gentamicina 240 mg/día EV + Eritromicina 500 mg cada 6 horas VO

• El uso de tocolíticos está contraindicado en caso de IIA

 

RPM ≥ 34 semanas

En rotura prematura de membranas > 34 semanas, se sugiere interrupción inmediata (Recomendación A). Existe evidencia suficiente, basada en revisión sistemática de estudios randomizados que validan la interrupción inmediata, dado que los riesgos superan los beneficios. Disminuye el riesgo de infeccion materna, sin diferencias en el outcome neonatal ni la tasa de cesáreas. Se debe hospitalizar en prepartos e interrumpir el embarazo. El uso de corticoides en este grupo no ha demostrado beneficios, por lo que no estaría indicado.

 

RPM entre 24 y 34 semanas

• El uso de antibióticos aumenta el periodo de latencia al parto (Recomendación A).

• El uso de corticoides en embarazos de pretérmino, disminuye el riesgo de muerte, distress respiratorio, hemorragia intracerebral, enterocolitis necrotizante (Recomendación A).

• Los tocolíticos no sirven para prolongar la latencia al parto.

 

Los pilares del manejo expectante son: Inducción de madurez pulmonar y antibioticoterapia. El objetivo de los antibióticos en la conducta expectante es aumentar el periodo de latencia, prevenir la infección decidual ascendente para prolongar el embarazo, reducir la morbilidad asociada a la edad gestacional y la patología infecciosa del neonato. El meta-análisis de la Cochrane, demostró reducción de la corioamnionitis clínica, prolongación del embarazo por al menos 48 horas (hasta 7 días) y la reducción de las morbilidades neonatales (infección, distress respiratorio, hemorragia intraventricular). El esquema propuesto es, manejo agresivo endovenoso por 48 horas (Ampicilina 2 gr cada 6 horas y Eritromicina 250 mg cada 6 horas), seguido por 5 días de esquema oral (Amoxicilina 500 mg cada 8 horas + Eritromicina 500 mg cada 6 horas). A pesar que no se erradica la infección subclínica, es evidente su beneficio.

 

• El uso de terapia con corticoides: betametasona 12 mg cada 24 horas IM por 2 veces o dexametasona 6 mg cada 12 horas IM , ha demostrado amplio beneficio en disminuir la morbimortalidad perinatal.

• En RPM el uso de tocolíticos está contraindicado. Su uso es excepcional.