MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO
INTRODUCCIÓN
El propósito es entregar una guía que permita clasificar la frecuencia cardiaca fetal intraparto, acorde al riesgo de acidemia fetal y riesgo de evolucionar a un trazado más comprometedor, basado en la estandarización de 5 niveles. Además, entregar guías que orienten el manejo obstétrico de los diferentes tipos de combinaciones de trazados, para minimizar el compromiso fetal y neonatal sin una excesiva intervención obstétrica.
Esta estandarización de 5 niveles, complementa el manejo basado en la estandarización de 3 niveles propuesta por la National Institute of Child Health and Human Development y The American College of Obstetricians and Gynecologists, especialmente en los trazados categoría 2 (ACOG).
Se recomienda que cada unidad de parto, entrene a su personal en los conceptos de esta guía, para lo cual se entrega una aplicación para teléfonos inteligentes disponible (gratis) para sistemas operativos ANDROIDS e IOS (Iphone). Para bajarla hay que ir a Play Store (Sistemas ANDROIDS) o App Store y escribir: mef intraparto.
DEFINICIÓN DE LOS PATRONES BÁSICOS DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
Variabilidad de la línea basal
Definición:
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Fluctuación de la línea basal de la frecuencia cardiaca fetal que es irregular en amplitud y frecuencia.
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Esta fluctuación está determinada por el intervalo de tiempo entre cada latido.
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Los intervalos de tiempo (t) entre cada latido representan la variabilidad latido a latido o a corto plazo.
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Estas fluctuaciones configuran oscilaciones en la frecuencia cardiaca, la cual se denomina variabilidad a largo plazo, o simplemente VARIABILIDAD y es la amplitud visual de estas oscilaciones la que se mide.
Clasificación:
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Ausente: amplitud indetectable.
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Mínima: amplitud en un rango igual o menor de 5 latidos por minuto.
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Moderada (normal): amplitud en un rango entre 6 y 25 latidos por minuto.
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Marcada: amplitud mayor a 25 latidos por minuto.
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Trazado sinusoidal: Trazado con ondulaciones suaves (pierde la variabilidad latido a latido), conformado por 3 a 5 ciclos por minuto, que persiste por un periodo igual o mayor de 20 minutos.
Considerar:
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Variabilidad moderada, aún con deceleraciones, se asocia en 98% a ausencia de pH < 7.15 o Apgar < 7 a los 5’
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Variabilidad mínima o indetectable y desaceleraciones, se asocia en 23% con pH < 7.15 o Apgar < 7 a los 5’
Línea basal
Definición:
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Promedio que redondea las fluctuaciones de la frecuencia cardiaca fetal observada en un segmento de al menos 10 minutos, excluyendo:
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Cambios periódicos o episódicos.
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PerÍodos de variabilidad marcada.
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Segmentos de la línea basal, que difiere en más de 25 latidos por minuto.
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La basal se debe mantener por 2 minutos en un periodo de 10 minutos.
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Si la basal es indeterminada, se debe observar el periodo anterior de 10 minutos.
Clasificación:
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Taquicardia: línea basal mayor a 160 latidos por minuto.
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Normal: línea basal en un rango entre 110 y 160 latidos por minuto.
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Bradicardia: línea basal menor a 110 latidos por minuto.
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Bradicardia leve: Basal en un rango entre <110 a > 80 latidos por minuto.
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Bradicardia moderada: basal en un rango entre 80 y 70 latidos pr minuto.
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Bradicardia severa: basal < 70 latidos por minuto.
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Considerar: Si la bradicardia es < 60 latidos por minuto, el feto puede estar con depresión miocárdica hipóxica, o si la bradicardia es debido a una actividad vagal, es probable que el feto no pueda mantener un débito cardiaco, o un flujo placentario adecuado, y progresará a una hipoxia y acidosis. Se debe plantear la extracción fetal urgente, acorde a las condiciones locales.
Aceleración
Definición:
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Visualización de un aumento y retorno de la frecuencia cardiaca fetal.
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Debe tener una duración > 15 segundos y una amplitud > 15 latidos.
Considerar:
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En gestaciones menores de 32 semanas se debe considerar la regla de 10 x 10 (10 segundos x 10 latidos).
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Aceleración prolongada: dura entre 2 a 10 minutos.
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Aumento que se mantiene por más de 10 minutos, se considera un cambio de la basal.
Desaceleración precoz
Definición:
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Visualización de una disminución y retorno gradual y simétrico de la frecuencia cardiaca fetal asociado a una contracción uterina.
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La gradualidad está definida en un desfase igual o mayor a 30 segundos. desde el inicio hasta el fondo de la desaceleración.
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La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se calcula desde el inicio hasta el fondo de la desaceleración.
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El fondo de la desaceleración precoz ocurre en coincidencia con el peak de la contracción.
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En la mayoría de los casos el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración es coincidente con el inicio, el peak y el fin de la contracción respectivamente.
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Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las contracciones, en un periodo de 20 minutos.
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No se establece gravedad en relación a la profundidad de la desaceleración precoz.
Desaceleración tardía
Definición:
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Visualización de una disminución y retorno gradual y simétrico de la frecuencia cardiaca feta,l asociado a una contracción uterina.
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La gradualidad está definida en un desfase igual o mayor a 30 segundos desde el inicio, hasta el fondo de la desaceleración.
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La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se calcula desde el inicio, hasta el fondo de la desaceleración.
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El fondo de la desaceleración tardía ocurre desfasado con el peak de la contracción.
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En la mayoría de los casos el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración ocurre después del inicio, el peak y el fin de la contracción respectivamente.
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Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las contracciones en un período de 20 minutos.
Clasificación:
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Desaceleración tardía leve: Disminución desde línea basal < 15 latidos por minuto.
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Desaceleración tardía moderada: Disminución desde la línea basal en un rango entre 16-45 latidos por minuto.
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Desaceleración tardía severa: Disminución desde la línea basal mayor de 45 latidos por minuto.
Desaceleraciones variables
Definición:
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Visualización de una disminución abrupta de la frecuencia cardiaca fetal.
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Lo abrupto es definido en un desfase menor a 30 segundos, desde el inicio hasta el fondo de la desaceleración.
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La disminución de la frecuencia cardiaca fetal, se calcula desde el inicio hasta el fondo de la desaceleración.
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La disminución de la frecuencia cardiaca debe ser > 15 latidos y durar > 15 segundos.
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En el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración, puede ocurrir coincidente o desfasado con el inicio, el peak y el fin de la contracción.
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Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las contracciones en un período de 20 minutos.
Clasificación: Para su clasificación se debe considerar que el fondo de la desaceleración debe permanecer por bajo estos límites por un periodo > 10 segundos.
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Desaceleración variable leve: Pueden ser:
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Duración < 30 segundos + Profundidad cualquiera
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Duración > 30-60 segundos + Profundidad > 70 latidos por minuto
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Duración > 60-120 segundos + Profundidad > 80 latidos por minuto
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Desaceleración variable moderada: Pueden ser:
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- Duración 30-60 segundos + Profundidad < 70 latidos por minuto.
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- Duración > 60-120 segundos + Profundidad > 70-80 latidos por minuto.
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Desaceleración variable severa: Duración > 60-120 segundos + Profundidad < 70 latidos por minuto.
Desaceleraciones prolongadas
Definición:
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Visualización de una disminución de la frecuencia cardiaca fetal bajo la basal.
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La disminución de la frecuencia cardiaca debe ser > 15 latidos y durar más 2 y menos de 10 minutos.
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Si la desaceleración dura más de 10 minutos, se considera un cambio de la línea basal.
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Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las contracciones en un período de 20 minutos.
Clasificación: Para su clasificación se debe considerar que el fondo de la desaceleración debe permanecer por bajo estos límites, por un periodo > 10 segundos.
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Desaceleración prolongada leve: Profundidad > 80 latidos.
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Desaceleración variable moderada: Profundidad 70-80 latidos.
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Desaceleración variable severa: Profundidad < 70 latidos.
EVALUACIÓN SECUENCIAL DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL INTRAPARTO EN 5 NIVELES
Trabajo original: J.T. Parer, T. Ikeda, 2007
Estandarización de los niveles de severidad de la frecuencia cardiaca fetal intraparto, en base al riesgo de acidemia y asfixia fetal
Estandarización de los niveles de severidad de la frecuencia cardiaca fetal intraparto, en base al riesgo de acidemia y asfixia fetal, riesgo de evolucionar y acciones que deben ser tomadas (centro de baja complejidad sin obstetra de turno)
Tratamiento conservador
Considera la aplicación de alguna de las siguientes técnicas:
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Maniobras:
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Corregir hipotensión con suero ringer o fisiológico.
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Lateralización materna.
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Oxigenación 10 l/min por 10 a 30 minutos.
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Evitar pujos.
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Corregir contracciones excesivas: Suspender oxitocina.
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Tocolisis de emergencia:
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Fenoterol: 5-7 ug en bolo.
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Otros: Nitroglicerina 100 a 400 ug / Nifedipino.
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Amnioinfusión.
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Evaluar la frecuencia cardiaca fetal secuencialmente
Pasos a seguir:
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Determinar la variabilidad
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Establecer la basal
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Clasificar y cuantificar las desaceleraciones
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Integrar
Considerar:
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Velocidad del trazado: 3 cm / minuto (recomendable) o 1 cm/minuto
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Periodo mínimo de registro: 20-30 minutos.
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Cambios episódicos: 50% de las constracciones.
REFERENCIAS
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Parer J & Ikeda T. A framework of Standarized for intrapartum fetal heart rate pattern. Am J Obstet & Gynecol, 2007; 197:26.e1 – e6
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ACOG Practice Bulletin N°106: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles.
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ACOG Practice Bulletin N°116: Management of intrapartum Feal Heart Rate Tracing. Obstet & Gynecol 2010 Nov;116(5):1232-40
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Intrapartum management of category II fetal heart tracings: towards standarización of care. American Journal Obstetetrics & Gynecoloogy. 2013; 209(2):89-97 333