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MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO

 

 

INTRODUCCIÓN

 

El propósito es entregar una guía que permita clasificar la frecuencia cardiaca fetal intraparto, acorde al riesgo de acidemia fetal y riesgo de evolucionar a un trazado más comprometedor, basado en la estandarización de 5 niveles. Además, entregar guías que orienten el manejo obstétrico de los diferentes tipos de combinaciones de trazados, para minimizar el compromiso fetal y neonatal sin una excesiva intervención obstétrica.

 

Esta estandarización de 5 niveles, complementa el manejo basado en la estandarización de 3 niveles propuesta por la National Institute of Child Health and Human Development y The American College of Obstetricians and Gynecologists, especialmente en los trazados categoría 2 (ACOG).

 

Se recomienda que cada unidad de parto, entrene a su personal en los conceptos de esta guía, para lo cual se entrega una aplicación para teléfonos inteligentes disponible (gratis) para sistemas operativos ANDROIDS e IOS (Iphone). Para bajarla hay que ir a Play Store (Sistemas ANDROIDS) o App Store y escribir: mef intraparto.

 

 

 

DEFINICIÓN DE LOS PATRONES BÁSICOS DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL

 

Variabilidad de la línea basal

Definición:

  • Fluctuación de la línea basal de la frecuencia cardiaca fetal que es irregular en amplitud y frecuencia.

  • Esta fluctuación está determinada por el intervalo de tiempo entre cada latido.

  • Los intervalos de tiempo (t) entre cada latido representan la variabilidad latido a latido o a corto plazo.

  • Estas fluctuaciones configuran oscilaciones en la frecuencia cardiaca, la cual se denomina variabilidad a largo plazo, o simplemente VARIABILIDAD y es la amplitud visual de estas oscilaciones la que se mide.

 

Clasificación:

  • Ausente: amplitud indetectable.

  • Mínima: amplitud en un rango igual o menor de 5 latidos por minuto.

  • Moderada (normal): amplitud en un rango entre 6 y 25 latidos por minuto.

  • Marcada: amplitud mayor a 25 latidos por minuto.

  • Trazado sinusoidal: Trazado con ondulaciones suaves (pierde la variabilidad latido a latido), conformado por 3 a 5 ciclos por minuto, que persiste por un periodo igual o mayor de 20 minutos.

Considerar:

  • Variabilidad moderada, aún con deceleraciones, se asocia en 98% a ausencia de pH < 7.15 o Apgar < 7 a los 5’

  • Variabilidad mínima o indetectable y desaceleraciones, se asocia en 23% con pH < 7.15 o Apgar < 7 a los 5’

 

Línea basal

Definición:

  • Promedio que redondea las fluctuaciones de la frecuencia cardiaca fetal observada en un segmento de al menos 10 minutos, excluyendo:

    • Cambios periódicos o episódicos.

    • PerÍodos de variabilidad marcada.

    • Segmentos de la línea basal, que difiere en más de 25 latidos por minuto.

  • La basal se debe mantener por 2 minutos en un periodo de 10 minutos.

  • Si la basal es indeterminada, se debe observar el periodo anterior de 10 minutos.

 

Clasificación:

  • Taquicardia: línea basal mayor a 160 latidos por minuto.

  • Normal: línea basal en un rango entre 110 y 160 latidos por minuto.

  • Bradicardia: línea basal menor a 110 latidos por minuto.

    • Bradicardia leve: Basal en un rango entre <110 a > 80 latidos por minuto.

    • Bradicardia moderada: basal en un rango entre 80 y 70 latidos pr minuto.

    • Bradicardia severa: basal < 70 latidos por minuto.

 

Considerar: Si la bradicardia es < 60 latidos por minuto, el feto puede estar con depresión miocárdica hipóxica, o si la bradicardia es debido a una actividad vagal, es probable que el feto no pueda mantener un débito cardiaco, o un flujo placentario adecuado, y progresará a una hipoxia y acidosis. Se debe plantear la extracción fetal urgente, acorde a las condiciones locales.

Aceleración

Definición:

  • Visualización de un aumento y retorno de la frecuencia cardiaca fetal.

  • Debe tener una duración > 15 segundos y una amplitud > 15 latidos.

 

Considerar:

  • En gestaciones menores de 32 semanas se debe considerar la regla de 10 x 10 (10 segundos x 10 latidos).

  • Aceleración prolongada: dura entre 2 a 10 minutos.

  • Aumento que se mantiene por más de 10 minutos, se considera un cambio de la basal.

Desaceleración precoz

Definición:

  • Visualización de una disminución y retorno gradual y simétrico de la frecuencia cardiaca fetal asociado a una contracción uterina.

  • La gradualidad está definida en un desfase igual o mayor a 30 segundos. desde el inicio hasta el fondo de la desaceleración.

  • La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se calcula desde el inicio hasta el fondo de la desaceleración.

  • El fondo de la desaceleración precoz ocurre en coincidencia con el peak de la contracción.

  • En la mayoría de los casos el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración es coincidente con el inicio, el peak y el fin de la contracción respectivamente.

  • Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las contracciones, en un periodo de 20 minutos.

  • No se establece gravedad en relación a la profundidad de la desaceleración precoz.

 

Desaceleración tardía

Definición:

  • Visualización de una disminución y retorno gradual y simétrico de la frecuencia cardiaca feta,l asociado a una contracción uterina.

  • La gradualidad está definida en un desfase igual o mayor a 30 segundos desde el inicio, hasta el fondo de la desaceleración.

  • La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se calcula desde el inicio, hasta el fondo de la desaceleración.

  • El fondo de la desaceleración tardía ocurre desfasado con el peak de la contracción.

  • En la mayoría de los casos el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración ocurre después del inicio, el peak y el fin de la contracción respectivamente.

  • Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las contracciones en un período de 20 minutos.

 

Clasificación:

  • Desaceleración tardía leve: Disminución desde línea basal < 15 latidos por minuto.

  • Desaceleración tardía moderada: Disminución desde la línea basal en un rango entre 16-45 latidos por minuto.

  • Desaceleración tardía severa: Disminución desde la línea basal mayor de 45 latidos por minuto.

Desaceleraciones variables

Definición:

  • Visualización de una disminución abrupta de la frecuencia cardiaca fetal.

  • Lo abrupto es definido en un desfase menor a 30 segundos, desde el inicio hasta el fondo de la desaceleración.

  • La disminución de la frecuencia cardiaca fetal, se calcula desde el inicio hasta el fondo de la desaceleración.

  • La disminución de la frecuencia cardiaca debe ser > 15 latidos y durar > 15 segundos.

  • En el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración, puede ocurrir coincidente o desfasado con el inicio, el peak y el fin de la contracción.

  • Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las contracciones en un período de 20 minutos.

 

Clasificación: Para su clasificación se debe considerar que el fondo de la desaceleración debe permanecer por bajo estos límites por un periodo > 10 segundos.

  • Desaceleración variable leve: Pueden ser:

    • Duración < 30 segundos + Profundidad cualquiera

    • Duración > 30-60 segundos + Profundidad > 70 latidos por minuto

    • Duración > 60-120 segundos + Profundidad > 80 latidos por minuto

  • Desaceleración variable moderada: Pueden ser:

    • - Duración 30-60 segundos + Profundidad < 70 latidos por minuto.

    • - Duración > 60-120 segundos + Profundidad > 70-80 latidos por minuto.

  • Desaceleración variable severa: Duración > 60-120 segundos + Profundidad < 70 latidos por minuto.

Desaceleraciones prolongadas

Definición:

  • Visualización de una disminución de la frecuencia cardiaca fetal bajo la basal.

  • La disminución de la frecuencia cardiaca debe ser > 15 latidos y durar más 2 y menos de 10 minutos.

  • Si la desaceleración dura más de 10 minutos, se considera un cambio de la línea basal.

  • Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las contracciones en un período de 20 minutos.

 

Clasificación: Para su clasificación se debe considerar que el fondo de la desaceleración debe permanecer por bajo estos límites, por un periodo > 10 segundos.

  • Desaceleración prolongada leve: Profundidad > 80 latidos.

  • Desaceleración variable moderada: Profundidad 70-80 latidos.

  • Desaceleración variable severa: Profundidad < 70 latidos.

EVALUACIÓN SECUENCIAL DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL INTRAPARTO EN 5 NIVELES

Trabajo original: J.T. Parer, T. Ikeda, 2007

 

Estandarización de los niveles de severidad de la frecuencia cardiaca fetal intraparto, en base al riesgo de acidemia y asfixia fetal

Estandarización de los niveles de severidad de la frecuencia cardiaca fetal intraparto, en base al riesgo de acidemia y asfixia fetal, riesgo de evolucionar y acciones que deben ser tomadas (centro de baja complejidad sin obstetra de turno)

Tratamiento conservador
Considera la aplicación de alguna de las siguientes técnicas:

  • Maniobras:

    • Corregir hipotensión con suero ringer o fisiológico.

    • Lateralización materna.

    • Oxigenación 10 l/min por 10 a 30 minutos.

    • Evitar pujos.

  • Corregir contracciones excesivas: Suspender oxitocina.

  • Tocolisis de emergencia:

    • Fenoterol: 5-7 ug en bolo.

    • Otros: Nitroglicerina 100 a 400 ug / Nifedipino.

    • Amnioinfusión.

 

Evaluar la frecuencia cardiaca fetal secuencialmente

Pasos a seguir:

  1. Determinar la variabilidad

  2. Establecer la basal

  3. Clasificar y cuantificar las desaceleraciones

  4. Integrar

 

Considerar:

  • Velocidad del trazado: 3 cm / minuto (recomendable) o 1 cm/minuto

  • Periodo mínimo de registro: 20-30 minutos.

  • Cambios episódicos: 50% de las constracciones.

 

 

 

REFERENCIAS

 

  1. Parer J & Ikeda T. A framework of Standarized for intrapartum fetal heart rate pattern. Am J Obstet & Gynecol, 2007; 197:26.e1 – e6

  2. ACOG Practice Bulletin N°106: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles.

  3. ACOG Practice Bulletin N°116: Management of intrapartum Feal Heart Rate Tracing. Obstet & Gynecol 2010 Nov;116(5):1232-40

  4. Intrapartum management of category II fetal heart tracings: towards standarización of care. American Journal Obstetetrics & Gynecoloogy. 2013; 209(2):89-97 333

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