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URGENCIAS OBSTÉTRICAS

 

 

DISTOCIA DE HOMBROS

 

Definición: Después de la salida de la cabeza, hay un atascamiento del hombro anterior en la sínfisis púbica, en el diámetro anteroposterior en forma menos común, la distocia de hombros puede ser el atascamiento del hombro posterior, en el promontorio del sacro. La cabeza puede estar atascada contra el perineo, lo que se conoce como el “signo de la tortuga”.

 

Incidencia: La incidencia varía desde 1 en 1000 en recién nacidos menores de 3500 gramos, hasta 16 en 1000, en recién nacidos mayores de 4000 gr. Más del 50% de los casos ocurren en ausencia de cualquier factor de riesgo identificado.

 

La incidencia general varía de 0.2% al 2%. La incidencia en mujeres no diabéticas que dan a luz recién nacidos de más de 4000 g, es de 4% y para los que pesan más de 4500 g es de 10%. Para mujeres diabéticas con recién nacidos que pesan más de 4000 g, la incidencia estimada va de 16% hasta 42%, en recién nacidos de más de 4500 g.

 

Los recién nacidos macrosómicos, tienen mayor incidencia de trabajo de parto prolongado, parto vaginal quirúrgico y cesárea de urgencia, en comparación con recién nacidos de peso normal.

 

La distocia de hombros ocurre tanto en nulíparas como en multíparas, cuando se considera el parto vaginal asistido en presencia de sospecha de macrosomía fetal, es importante estar preparado para la distocia de hombros.

 

Importancia: La distocia de hombros está asociada a trauma para la mujer y el feto. Las complicaciones incluyen:

  1. Fetales y neonatales:

    • Hipoxia o asfixia y secuelas

    • Lesiones al nacer:

      • Fracturas de clavícula y húmero

      • Parálisis del plexo braquial

    • Muerte

  2. Maternas:

    • Hemorragia posparto:

      • Atonía uterina

      • Laceraciones maternas

      • Rotura uterina

      • Desgarros de tercer o cuarto grado

 

La asfixia fetal puede causar daño neurológico permanente y muerte. En la distocia de hombros a diferencia de la compresión de cordón, puede haber preservación de la circulación materno-fetal.

 

Un desgarro de tercer o cuarto grado o trauma fetal puede ocurrir incluso con manejo adecuado de la distocia, en algunas ocasiones se elije fracturar la clavícula para extraer el recién nacido, de hecho puede ser preferible a la asfixia y la muerte.


La lesión del plexo braquial puede estar asociada con una tracción lateral exógena aplicada por el médico, sin embargo modelos matemáticos recientes sugieren que las fuerzas exógenas maternas y uterinas que comprimen la base del cuello fetal contra la sínfisis púbica durante la segunda etapa del trabajo de parto, pueden contribuir a la lesión del plexo braquial. Se ha demostrado que en el 51% de los recién nacidos macrosómicos las lesiones del plexo braquial no están relacionadas con la distocia de hombros.

 

Factores predisponentes: El médico debe estar preparado para la distocia de hombros en todo parto vaginal, ya que más del 50% de los casos no son predecibles y no tienen factores de riesgo.

 

Factores de riesgo asociados a distocia de hombros:

  • Macrosomía fetal

  • Diabetes materna

  • Embarazo de postérmino

  • Muliparidad

  • Obesidad

  • Excesivo aumento de peso (un aumento de más de 20 Kg mostró un incremento en la distocia de 1.4% a 15%)

  • Distocia de hombro previa

  • Trabajo de parto prolongado

  • Parto vaginal quirúrgico

 

La obesidad materna y el embarazo postérmino son los factores más comunes en la distocia de hombros. La presencia de factores de riesgo por sí solo, no son indicación de cesárea ni inducción del trabajo de parto, sin embargo las mujeres con antecedentes de distocia de hombros anterior, el peso fetal estimado, la edad gestacional, la intolerancia a la glucosa materna y la severidad de la lesión neonatal anterior, deben ser evaluadas y discutidas con la mujer para decidir la vía del parto.

 

Diagnóstico: Los signos son:

  • Cabeza retraída contra el perineo, “signo de la tortuga”

  • No ocurre la restitución espontánea

  • Imposibilidad de completar el parto con el esfuerzo del expulsivo y las maniobras habituales

 

Protocolo de manejo:

  • Tome el tiempo (5-6 minutos para resolver)

  • Evite las 4 P (en inglés):

    1. Tire (Pull)

    2. Empuje (Push)

    3. Pánico (Panic)

    4. Bascule la cabeza (Pivot)

  • Debe existir un protocolo de tratamiento establecido y conocido por todo el equipo

  • La distocia de hombros no es un problema de partes blandas maternas

    • Sin embargo, la episiotomía puede facilitar las maniobras, al permitir un mayor acceso al canal del parto

  • Una vez diagnosticada la distocia de hombros, instruir a la mujer de no pujar, hasta que se realicen las maniobras para liberar la obstrucción

 

Durante la emergencia:

  • Pedir ayuda: A la mujer, a su esposo o su pareja, parientes o a la matrona/matrón

  • Notificar al equipo: Especialmente a los profesionales a cargo de la resucitación neonatal

  • Levantar las piernas:

    • Quitar las almohadas detrás de la mujer y ayudarla a una posición plana sobre la cama

    • Bajar la cabecera si se encuentra elevada

    • Hiperflexionar ambas piernas (maniobra de Mc Robert): A menudo se resuelve con esta sola maniobra

  • Desimpactación del hombro anterior:

    • Por vía abdominal, realizar desplazamiento suprapúbico, con la mano del operador ejerciendo presión lateral sobre el hombro anterior desde el dorso fetal a su cara anterior

      • El operador debe pararse al lado materno que coincide con el dorso fetal (maniobra de Mazzanti)

      • Aplicar primero presión constante y si no tiene éxito, presión oscilante nunca Kristeller

    • La combinación de maniobra de Mc Robert más Mazzanti resuelve el 91% de los casos

  • Por vía vaginal: Aducción del hombro anterior aplicando presión sobre la parte posterior del hombro anterior

    • Maniobra de Rubin

  • Rotación del hombro posterior:

    • Maniobra de Wood: Se aplica presión sobre la parte anterior del hombro posterior

      • El éxito de la maniobra permite la extracción fácil de ese hombro una vez que ha pasado la sínfisis púbica

    • En la práctica, la maniobra para desimpactar y la de Wood pueden hacerse simultáneamente hasta extraer el hombro anterior

  • Extracción manual del brazo posterior:

    • El brazo usualmente está flexionado a la altura del codo. Si no lo estuviera, la presión en la​ fosa antecubital puede ayudar a flexionarlo

    • Se toma la mano, se pasa sobre el pecho y se extrae

    • Esto puede provocar la fractura del húmero pero sin daño neurológico permanente

  • Rotar a la mujer en una posición de cuatro puntos de apoyo (cuatro patas): Maniobra de Gaskin

    • Esto permite cambiar la posición fetal y se desimpacten los hombros al aumentar las dimensiones pélvicas

  • Episiotomía: Es una opción que puede facilitar la maniobra de Wood o la extracción del hombro posterior

  • Otras maniobras:

    • Fractura deliberada de la clavícula

    • Sinfisiotomía

    • Maniobra de Zavenelli: Revertir los movimientos cardinales del trabajo de parto

 

Después de la distocia de hombros:

  • Recuerde el riesgo significativo de daño materno y hemorragia posparto

  • Maneje activamente la tercera etapa del parto

  • Repare las laceraciones

  • Tome gases del cordón fetal

  • Asegure resucitación neonatal adecuada

  • Examine el recién nacido en busca de traumas

  • Reexamine al bebe a las 24 horas

  • Documente las maniobras realizadas

  • Explique a la mujer lo ocurrido y cuáles fueron los pasos de manejo

  • Informe riesgo de recurrencia para el siguiente embarazo

 

Referencia: The Obstetricians and Gynaecologists of Canada; FIGO. Alerta Internacional: Un
Programa para Reducir la Mortalidad y la Morbilidad Materna y Neonatal. Cuarta Edición
2008.

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